Разное

Эффекты с повторяющимся фоном 14 16: Фоны. Знакомство — Тренажёр «Продвинутый HTML и CSS» — HTML Academy

26.06.2021

Содержание

Использование CSS-градиентов — CSS | MDN

CSS-градиенты представлены типом данных <gradient> (en-US), специальным типом <image> (en-US), состоящим из последовательного перехода между двумя и более цветами. Вы можете выбрать один из трёх типов градиентов: линейный (создаётся с помощью функции linear-gradient), круговой (создаётся с помощью radial-gradient) и конический (создаётся с помощью функции conic-gradient (en-US)). Вы можете также создавать повторяющиеся градиенты с помощью функций repeating-linear-gradient, repeating-radial-gradient (en-US) и repeating-conic-gradient (en-US).

Градиенты могут быть использованы везде, где может быть использован тип <image>, например в качестве фона. Так как градиенты генерируются динамически, они могут избавить от необходимости использовать файлы растровых изображений, которые ранее использовались для достижения похожих эффектов.

В дополнение к этому, так как градиенты генерируются браузером, они выглядят лучше, чем растровые изображения в случае увеличения масштаба, и их размер может быть изменён на лету.

Мы начнём с того, что покажем вам линейные градиенты, затем покажем возможности, поддерживаемые всеми типами градиентов, используя линейные градиенты в качестве примера, затем перейдём к круговым, коническим и повторяющимся градиентам.

Линейный градиент создаёт цветную полосу, имеющую вид прямой линии.

Обычный линейный градиент

Чтобы создать самый простой тип градиента, всё, что вам нужно – это указать два цвета. Они называются

точки остановки цвета. Их должно быть, как минимум, две, но у вас может быть столько, сколько захотите.

.simple-linear {
  background: linear-gradient(blue, pink);
}

Изменение направления

По умолчанию линейные градиенты идут сверху вниз. Вы можете изменить угол поворота путём задания направления.

.horizontal-gradient {
  background: linear-gradient(to right, blue, pink);
}

Диагональные градиенты

Вы можете даже создать градиент, проходящий диагонально, из угла в угол.

.diagonal-gradient {
  background: linear-gradient(to bottom right, blue, pink);
}

Использование углов

Если вы хотите больше контроля над его направлением, вы можете задать градиенту определённый угол.

.angled-gradient {
  background: linear-gradient(70deg, blue, pink);
}

При использовании угла 0deg создаётся вертикальный градиент, идущий снизу вверх, 90deg

 создаёт горизонтальный градиент, идущий слева направо, и так далее по часовой стрелке. Отрицательные углы идут против часовой стрелки.

Все типы CSS-градиентов – это диапазон позиционно-зависимых цветов. Цвета, создаваемые CSS-градиентами, могут варьироваться непрерывно с изменением позиции, создавая плавные цветовые переходы. Возможно также создавать полосы сплошных цветов, и резкие переходы между двумя цветами. Следующее примеры работают во всех градиентных функциях:

Использование более двух цветов

Вам не нужно ограничиваться двумя цветами – вы можете использовать столько, сколько хотите! По умолчанию цвета равномерно распределены по градиенту.

.auto-spaced-linear-gradient {
  background: linear-gradient(red, yellow, blue, orange);
}

Расположение точек остановок цветов

Вам не нужно оставлять ваши точки остановок цветов на их исходных позициях. Чтобы подправить их расположение, вы можете не задавать каждому ничего, или задать одну или две процентные, а для круговых и линейных градиентов – абсолютные значения. Если вы зададите расположение с процентах, 0% будет представлять начальную точку, в то время как 100% будет являться конечной точкой; однако, если необходимо, вы можете использовать значения и вне этого диапазона для достижения желаемого эффекта.

Если вы не будете задавать расположение, позиция этой точки остановки будет автоматически рассчитана за вас так, что первая точка остановки будет расположена на 0%, а последняя – на 100%, а все остальные точки остановки будут расположены на полпути между соседними точками остановки.

.multicolor-linear {
   background: linear-gradient(to left, lime 28px, red 77%, cyan);
}

Создание резких переходов

Чтобы создать резкий переход между двумя цветами, т. е. получить черту вместо постепенного перехода, обе соседние точки остановки должны быть установлены в одном месте. В этом примере цвета делят точку остановки на отметке

50%, посередине градиента:

.striped {
   background: linear-gradient(to bottom left, cyan 50%, palegoldenrod 50%);
}

Подсказки градиента

По умолчанию градиент идёт плавно от одного цвета до другого. Вы можете добавить цветовую подсказку, чтобы переместить значение средней точки перехода в определённую точку градиента. В этом примере мы переместили среднюю точку перехода из отметки 50% на отметку 10%.

.color-hint {
  background: linear-gradient(blue, 10%, pink);
}
.simple-linear {
  background: linear-gradient(blue, pink);
}

Создание цветных линий и полосок

Чтобы добавить внутрь градиента сплошную цветную область без плавного перехода, добавьте две позиции для точки остановки. Точки остановки могут быть в двух позициях, что эквивалентно двум подряд точкам остановки с тем же цветом на разных позициях. Цвет достигнет полной насыщенности на первой точке, проследует с той же насыщенностью до второй точки остановки и перейдёт в цвет следующей точки остановки через первую позицию следующей точки остановки.

.multiposition-stops {
   background: linear-gradient(to left,
       lime 20%, red 30%, red 45%, cyan 55%, cyan 70%, yellow 80% );
   background: linear-gradient(to left,
       lime 20%, red 30% 45%, cyan 55% 70%, yellow 80% );
}
.multiposition-stop2 {
   background: linear-gradient(to left,
      lime 25%, red 25%, red 50%, cyan 50%, cyan 75%, yellow 75% );
   background: linear-gradient(to left,
      lime 25%, red 25% 50%, cyan 50% 75%, yellow 75% );
}

В первом примере выше лаймовый цвет идёт от отметки 0%, далее, как указано, до отметки 20%, сделает переход от лаймового до красного через 10% ширины градиента, достигнет сплошного красного на отметке 30%, и останется таким до 45% градиента, где он потускнеет до голубого, оставаясь таким ещё 15% градиента, и так далее.

Во втором примере каждая вторая точка остановки для каждого цвета находится на той же позиции, что и первая точка остановки соседнего цвета, создавая полосатый эффект.

В обоих примерах градиент написан дважды: первый – это метод из CSS-изображений уровня 3 использующий повторения цвета на каждой остановке, а второй пример – это метод из CSS-изображений уровня 4, где в линейном объявлении точек остановки используются множественные точки остановки с двумя значениями длин точек остановки.

Управление переходом градиента

По умолчанию градиент плавно переходит между цветами двух соседних точек остановки, а средняя точка между этими двумя точками остановки является средним значением цветового перехода. Вы можете контролировать интерполяцию или переход между двумя точками остановки добавлением его расположения в цветовой подсказке. В этом примере цвет достигает средней точки перехода от лаймового до голубого на расстоянии 20% градиента вместо стандартных 50%.

Во втором примере нет такой подсказки, чтобы подчеркнуть отличие, получаемое при её использовании:

.colorhint-gradient {
  background: linear-gradient(to top, black, 20%, cyan);
}
.regular-progression {
  background: linear-gradient(to top, black, cyan);
}

Перекрытие градиентов

Градиенты поддерживают прозрачность, так что вы можете накладывать фоны для получения всяких разных эффектов. Фоны накладываются снизу вверх таким образом, что первый объявленный будет лежать поверх остальных.

.layered-image {
  background: linear-gradient(to right, transparent, mistyrose),
      url("https://mdn.mozillademos.org/files/15525/critters.png");
}

Наслаивание градиентов

Вы можете даже наслаивать градиенты друг на друга. Если верхние градиенты не полностью непрозрачны, градиенты, лежащие под ними, тоже будут видны.

.stacked-linear {
  background:
      linear-gradient(217deg, rgba(255,0,0,.8), rgba(255,0,0,0) 70.
71%), linear-gradient(127deg, rgba(0,255,0,.8), rgba(0,255,0,0) 70.71%), linear-gradient(336deg, rgba(0,0,255,.8), rgba(0,0,255,0) 70.71%); }

Круговые градиенты схожи с линейными градиентами, за исключением того, что они создают градиентный круг по направлению от центральной точки. Вы можете указать, где должна находиться центральная точка. Вы также можете сделать её круглой или овальной.

Обычный круговой градиент

Как и в случае с линейными градиентами, всё, что вам нужно, чтобы создать круговой градиент – это два цвета. По умолчанию центр градиента находится на отметке 50% 50%, градиент становится овальным с учётом соотношения сторон содержащего его блока:

.simple-radial {
  background: radial-gradient(red, blue);
}

Размещение круговых точек остановки

Опять же, как и у линейных градиентов, вы можете расположить каждую круговую точку остановки, указав значение в виде процентной или абсолютной длины.

. radial-gradient {
  background: radial-gradient(red 10px, yellow 30%, #1e90ff 50%);
}

Расположение центра градиента

Вы можете расположить центр градиента с помощью ключевых значений, процентной или абсолютной длины. Значения в виде числа или процента повторяются в случае, если указано только одно из них, иначе порядок повторения будет определяться порядком расположения, начиная слева и сверху.

.radial-gradient {
  background: radial-gradient(at 0% 30%, red 10px, yellow 30%, #1e90ff 50%);
}

Задание размеров кругового градиента

В отличие от линейных градиентов, круговому градиенту можно задавать размеры. Возможные значения включат в себя: ближайший угол, ближайшая сторона, самый дальний угол и самая дальняя сторона, самый дальний угол – значение по умолчанию.

Пример: ближайшая сторона для эллипса

В этом примере используется значение размера closest-side, которое означает, что размер определяется расстоянием от начальной точки (центра) до ближайшей стороны блока.

.radial-ellipse-side {
  background: radial-gradient(ellipse closest-side,
      red, yellow 10%, #1e90ff 50%, beige);
}
Пример: самый дальний угол для эллипса

Этот пример схож с предыдущим, за исключением того, что его размер указан как farthest-corner, что устанавливает размер градиента значением расстояния от начальной точки до самого дальнего угла блока.

.radial-ellipse-far {
  background: radial-gradient(ellipse farthest-corner at 90% 90%,
      red, yellow 10%, #1e90ff 50%, beige);
}
Пример: ближайшая сторона для круга

Этот пример использует closest-side, что задаёт размер круга как расстояние между начальной точкой (центром) и ближайшей стороной. Радиус круга – это расстояние между центром градиента и ближайшей стороной. Круг, с учётом позиционирования в точке 25% от левой стороны и 25% от низа, ближе всего к низу, так как расстояние по высоте в этом случае меньше, чем по ширине.

.radial-circle-close {
  background: radial-gradient(circle closest-side at 25% 75%,
      red, yellow 10%, #1e90ff 50%, beige);
}

Наложение круговых градиентов

Вы можете накладывать круговые градиенты так же, как линейные. Первый объявленный будет сверху, последний – снизу.

.stacked-radial {
  background:
      radial-gradient(circle at 50% 0,
        rgba(255,0,0,.5),
        rgba(255,0,0,0) 70.71%),
      radial-gradient(circle at 6.7% 75%,
        rgba(0,0,255,.5),
        rgba(0,0,255,0) 70.71%),
      radial-gradient(circle at 93.3% 75%,
        rgba(0,255,0,.5),
        rgba(0,255,0,0) 70.71%) beige;
  border-radius: 50%;
}

CSS-функция conic-gradient() создаёт изображение, состоящее из градиента с переходом цвета, обёрнутым вокруг центральной точки (в отличие от градиента, исходящего кругом от центральной точки). Образцом конического градиента можно назвать круговые диаграммы и цветовые круги, но он также может быть использован для создания шахматной доски (клетки) и других интересных эффектов.

Синтаксис конического градиента схож с синтаксисом кругового градиента, но с тем отличием, что точки остановки цвета располагаются вокруг градиентной дуги, вдоль длины окружности круга, а не по градиентной линии, идущей от центра градиента. Также, точки остановки цвета задаются только в процентах или градусах, абсолютные величины недопустимы.

В круговом градиенте цвета переходят от центра окружности наружу, во всех направлениях. В случае конического градиента цвета идут, как бы оборачиваясь вокруг центра круга, начиная сверху и двигаясь по часовой стрелке. Так же, как и в круговом градиенте, вы можете указать расположение центра градиента. Так же, как и в линейном градиенте, вы можете изменять угол градиента.

Обычный конический градиент

Так же, как и в случае с линейными и круговыми градиентами, всё, что вам нужно для создания конического градиента – это два цвета. По умолчанию центр градиента находится в точке 50% 50%, начало градиента направлено вверх:

. simple-conic {
  background: conic-gradient(red, blue);
}

Расположение конического центра

Как и в круговом градиенте, вы можете задать расположение центра конического градиента с помощью ключевых значений, процентных или абсолютных величин с использованием ключевого слова «at».

.conic-gradient {
  background: conic-gradient(at 0% 30%, red 10%, yellow 30%, #1e90ff 50%);
}

Изменение угла

Вы можете задать угол, в котором направлено начало градиента значением типа <angle>, с предшествующим ему ключевым словом «from».

.conic-gradient {
  background: conic-gradient(from 45deg, red, orange, yellow, green, blue, purple);
}

Функции linear-gradient, radial-gradient и conic-gradient (en-US) не поддерживают автоматически повторяющиеся точки остановки цвета. Однако, для реализации этой функциональности существуют функции repeating-linear-gradient, repeating-radial-gradient (en-US) и repeating-conic-gradient (en-US).

Размер повторяющейся градиентной линии или дуги – это длина от значения первой до значения последней точки остановки цвета. Если первая точка остановки содержит только цвет без указания длины до точки остановки, то используется значение по умолчанию, равное 0. Если последняя точка остановки содержит только цвет без указания длины до точки установки, то используется значение по умолчанию, равное 100%. Если ни то, ни другое не определено, то линия градиента будет равна 100%, что означает, что линейный и конический градиент не будет повторяться, а круговой градиент будет повторяться, только если радиус градиента меньше, чем расстояние между центром градиента и самым дальним углом. Если первая точка остановки определена и имеет значение больше 0, градиент будет повторяться при условии, что размер линии или дуги равен разнице между первой и последней точкой остановки, если эта разница меньше, чем 100% или 360 градусов.

Повторяющиеся линейные градиенты

В этом примере используется repeating-linear-gradient для создания повторяющегося градиента, идущего по прямой линии. Цветовая последовательность начинается заново с каждым повторением градиента. В данном случае градиент имеет длину 10px.

.repeating-linear {
  background: repeating-linear-gradient(-45deg, red, red 5px, blue 5px, blue 10px);
}

Множественные повторяющиеся линейные градиенты

Так же, как и в случае с обычными линейными и круговыми градиентами, вы можете использовать множественные градиенты, один поверх другого. Это имеет смысл, только если градиенты частично прозрачны, что позволяет видеть одни градиенты сквозь прозрачные части других градиентов, этого же можно достичь при условии использования разных размеров фона (background-size), при этом возможно ещё и при разных значениях свойства background-position для каждого градиента. Мы использовали прозрачность.

В данном случае градиентные линии имеют длину 300px, 230px и 300px.

.multi-repeating-linear {
  background:
      repeating-linear-gradient(190deg, rgba(255, 0, 0, 0. 5) 40px,
        rgba(255, 153, 0, 0.5) 80px, rgba(255, 255, 0, 0.5) 120px,
        rgba(0, 255, 0, 0.5) 160px, rgba(0, 0, 255, 0.5) 200px,
        rgba(75, 0, 130, 0.5) 240px, rgba(238, 130, 238, 0.5) 280px,
        rgba(255, 0, 0, 0.5) 300px),
      repeating-linear-gradient(-190deg, rgba(255, 0, 0, 0.5) 30px,
        rgba(255, 153, 0, 0.5) 60px, rgba(255, 255, 0, 0.5) 90px,
        rgba(0, 255, 0, 0.5) 120px, rgba(0, 0, 255, 0.5) 150px,
        rgba(75, 0, 130, 0.5) 180px, rgba(238, 130, 238, 0.5) 210px,
        rgba(255, 0, 0, 0.5) 230px),
      repeating-linear-gradient(23deg, red 50px, orange 100px,
        yellow 150px, green 200px, blue 250px,
        indigo 300px, violet 350px, red 370px);
}

Клетчатый градиент

Для создания клетчатого градиента мы используем несколько полупрозрачных перекрывающих друг друга градиентов. В первом объявлении фона мы внесли в список каждую остановку цвета отдельно. Во втором объявлении свойства background используется синтаксис многопозиционных остановок цвета:

. plaid-gradient {
  background:
      repeating-linear-gradient(90deg, transparent, transparent 50px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 50px, rgba(255, 127, 0, 0.25) 56px,
        transparent 56px, transparent 63px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 63px, rgba(255, 127, 0, 0.25) 69px,
        transparent 69px, transparent 116px,
        rgba(255, 206, 0, 0.25) 116px, rgba(255, 206, 0, 0.25) 166px),
      repeating-linear-gradient(0deg, transparent, transparent 50px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 50px, rgba(255, 127, 0, 0.25) 56px,
        transparent 56px, transparent 63px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 63px, rgba(255, 127, 0, 0.25) 69px,
        transparent 69px, transparent 116px,
        rgba(255, 206, 0, 0.25) 116px, rgba(255, 206, 0, 0.25) 166px),
      repeating-linear-gradient(-45deg, transparent, transparent 5px,
        rgba(143, 77, 63, 0.25) 5px, rgba(143, 77, 63, 0.25) 10px),
      repeating-linear-gradient(45deg, transparent, transparent 5px,
        rgba(143, 77, 63, 0.25) 5px, rgba(143, 77, 63, 0. 25) 10px);

  background:
      repeating-linear-gradient(90deg, transparent 0 50px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 50px 56px,
        transparent 56px 63px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 63px 69px,
        transparent 69px 116px,
        rgba(255, 206, 0, 0.25) 116px 166px),
      repeating-linear-gradient(0deg, transparent 0 50px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 50px 56px,
        transparent 56px 63px,
        rgba(255, 127, 0, 0.25) 63px 69px,
        transparent 69px 116px,
        rgba(255, 206, 0, 0.25) 116px 166px),
      repeating-linear-gradient(-45deg, transparent 0 5px,
        rgba(143, 77, 63, 0.25) 5px 10px),
      repeating-linear-gradient(45deg, transparent 0 5px,
        rgba(143, 77, 63, 0.25) 5px 10px);
}

Повторяющиеся круговые градиенты

В этом примере для создания кругового градиента, повторяющегося из центральной точки, используется repeating-radial-gradient (en-US). Цветовая последовательность начинаются заново с каждой итерацией повторения градиента.

.repeating-radial {
  background: repeating-radial-gradient(black, black 5px, white 5px, white 10px);
}

Множественные повторяющиеся круговые градиенты

.multi-target {
  background:
      repeating-radial-gradient(ellipse at 80% 50%,rgba(0,0,0,0.5),
        rgba(0,0,0,0.5) 15px, rgba(255,255,255,0.5) 15px,
        rgba(255,255,255,0.5) 30px) top left no-repeat,
      repeating-radial-gradient(ellipse at 20% 50%,rgba(0,0,0,0.5),
        rgba(0,0,0,0.5) 10px, rgba(255,255,255,0.5) 10px,
        rgba(255,255,255,0.5) 20px) top left no-repeat yellow;
  background-size: 200px 200px, 150px 150px;
}
  • Градиентные функции: linear-gradient, radial-gradientconic-gradient (en-US), repeating-linear-gradient, repeating-radial-gradient (en-US), repeating-conic-gradient (en-US)
  • Типы данных CSS, связанные с градиентами: <gradient> (en-US), <image> (en-US)
  • Свойства CSS, связанные с градиентами: background, background-image
  • Галерея шаблонов градиентов CSS, от Lea Verou
  • Библиотека градиентов CSS3, от Estelle Weyl
  • Генератор градиентов CSS

Применение стилей и цветов — Интерфейсы веб API

В главе о рисовании фигур, мы использовали для линий и заполнения только стили по умолчанию. Здесь мы будем исследовать опции canvas, которые мы имеем в нашем распоряжении, чтобы сделать наши рисунки немного более привлекательными. Вы узнаете, как добавлять различные цвета, стили линий, градиенты, узоры и тени вашим рисункам.

До сих пор мы видели только методы рисования контекста. Если мы хотим применить цвета к фигуре, то есть два важных свойства, которые мы можем использовать: fillStyle и strokeStyle.

fillStyle = color
Устанавливает стиль для фона фигур.
strokeStyle = color
Устанавливает стиль контура фигуры. 

color может быть цветом, (строка, представленная в CSS <color>), градиентом или паттерном. Градиенты и паттерны мы рассмотрим позже. По умолчанию цвет фона и контура  — чёрный (значение CSS цвета  #000000).

На заметку: Когда вы устанавливаете  значения strokeStyle и/или fillStyle, то новое значение становится стандартным для всех фигур, которые будут нарисованы с этого момента. Когда вам нужен другой цвет, вы должны перезаписать значение в fillStyle или в strokeStyle для каждой фигуры.

Чтобы строка color считалась валидной, она должна соответствовать CSS <color>. Далее приведены примеры того, как можно по-разному задать один и тот же цвет. 



ctx.fillStyle = "orange";
ctx.fillStyle = "#FFA500";
ctx.fillStyle = "rgb(255,165,0)";
ctx.fillStyle = "rgba(255,165,0,1)";

Пример

fillStyle

В этом примере мы опять воспользуемся двойным циклом, чтобы нарисовать сетку из прямоугольников, каждый из которых имеет свой цвет. Окончательное изображение должно иметь вид, как показано на скриншоте. Здесь не происходит ничего сверхъестественного. Мы используем две переменные i и j для генерации уникального RGB цвета для каждого квадрата и изменяем только красные и зелёные значения. Синий канал представляет собой фиксированное значение. Путём изменения каналов вы можете генерировать всю палитру. Увеличив количество шагов вы можете достигнуть такого вида палитры, какая используется в Photoshop.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
  for (var i=0;i<6;i++){
    for (var j=0;j<6;j++){
      ctx.fillStyle = 'rgb(' + Math.floor(255-42.5*i) + ',' +
                       Math.floor(255-42.5*j) + ',0)';
      ctx.fillRect(j*25,i*25,25,25);
    }
  }
}

Результат выглядит так:

ScreenshotLive sample

Пример

strokeStyle

Этот пример похож на предыдущий, но мы используем свойство strokeStyle чтобы изменить цвета очертаний фигур. Так же мы используем метод arc() для рисования окружностей вместо квадратов.

  function draw() {
    var ctx = document.getElementById('canvas'). getContext('2d');
    for (var i=0;i<6;i++){
      for (var j=0;j<6;j++){
        ctx.strokeStyle = 'rgb(0,' + Math.floor(255-42.5*i) + ',' +
                         Math.floor(255-42.5*j) + ')';
        ctx.beginPath();
        ctx.arc(12.5+j*25,12.5+i*25,10,0,Math.PI*2,true);
        ctx.stroke();
      }
    }
  }

Результат выглядит так:

ScreenshotLive sample

В дополнении к рисованию непрозрачных фигур, мы также можем рисовать прозрачные (полупрозрачные) фигуры.  Это делается через установку свойства globalAlpha или задачи полупрозрачного цвета фона или контура.

globalAlpha = transparencyValue
Для применения, указывается значения прозрачности для всех будущих фигур, что будут нарисованы на canvas. Значение полупрозрачности могут быть между 0.0 (полная прозрачность) и 1.0 (полная непрозрачность). Значение 1.0 (полная непрозрачность) установлено по умолчанию.

Свойство globalAlpha может быть использовано, если вы хотите рисовать формы с одинаковой прозрачностью, но в иной ситуации, обычно устанавливают прозрачность индивидуально к каждой форме, когда указывают их цвет.

Так как свойства strokeStyle и fillStyle принимают цветовые значения rgba через CSS, мы можем использовать следующее обозначение  для назначения прозрачных цветов.



ctx.strokeStyle = "rgba(255,0,0,0.5)";
ctx.fillStyle = "rgba(255,0,0,0.5)";

Функция rgba() похожа на функцию rgb(), но имеет один дополнительный параметр. Последний параметр устанавливает значение прозрачности для конкретного цвета. Действующий диапазон значений находится между 0.0 (полная прозрачность) и 1.0 (полная непрозрачность).

Пример

globalAlpha

В данном примере мы нарисуем фон и четыре квадрата с различными цветами.   Сверху изображения будет выведен набор полупрозрачных кругов. Установим свойство globalAlpha значением 0.2, которое будет использовано для всех последующих форм. Каждый шаг цикла рисует круг с большим радиусом. По окончанию получим радиальный градиент. Накладывая ещё больше кругов друг на друга, мы фактически сможем уменьшить прозрачность ранее нарисованных кругов. Увеличив счётчик итераций, при этом рисуя ещё круги, мы сможем добиться исчезновение центра изображения.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
  
  ctx.fillStyle = '#FD0';
  ctx.fillRect(0,0,75,75);
  ctx.fillStyle = '#6C0';
  ctx.fillRect(75,0,75,75);
  ctx.fillStyle = '#09F';
  ctx.fillRect(0,75,75,75);
  ctx.fillStyle = '#F30';
  ctx.fillRect(75,75,75,75);
  ctx.fillStyle = '#FFF';

  
  ctx.globalAlpha = 0.2;

  
  for (i=0;i<7;i++){
    ctx.beginPath();
    ctx.arc(75,75,10+10*i,0,Math.PI*2,true);
    ctx.fill();
  }
}
ScreenshotLive sample

Пример использования

rgba()

В этом втором примере мы делаем что-то похожее на предыдущее, но вместо рисования кругов друг над другом, я рисовал маленькие прямоугольники с увеличением непрозрачности. Использование rgba() добавляет контроля и гибкости, поскольку мы можем индивидуально настраивать стиль заливки и штриха.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');

  
  ctx.fillStyle = 'rgb(255,221,0)';
  ctx.fillRect(0,0,150,37.5);
  ctx.fillStyle = 'rgb(102,204,0)';
  ctx.fillRect(0,37.5,150,37.5);
  ctx.fillStyle = 'rgb(0,153,255)';
  ctx.fillRect(0,75,150,37.5);
  ctx.fillStyle = 'rgb(255,51,0)';
  ctx.fillRect(0,112.5,150,37.5);

  
  for (var i=0;i<10;i++){
    ctx.fillStyle = 'rgba(255,255,255,'+(i+1)/10+')';
    for (var j=0;j<4;j++){
      ctx.fillRect(5+i*14,5+j*37.5,14,27.5);
    }
  }
}
ScreenshotLive sample

Есть несколько свойств, которые позволяют нам стилизовать линии.

lineWidth = value
Устанавливает ширину линий, рисуемых в будущем.
lineCap = type
Устанавливает внешний вид концов линий.
lineJoin = type
Устанавливает внешний вид «углов», где встречаются линии.
miterLimit = value
Устанавливает ограничение на митру, когда две линии соединяются под острым углом, чтобы вы могли контролировать её толщину.
getLineDash()
Возвращает текущий массив тире штриховки, содержащий чётное число неотрицательных чисел.
setLineDash(segments) (en-US)
Устанавливает текущий пунктир линии.
lineDashOffset = value
Указывает, где следует начинать тире массива в строке.

Вы лучше поймёте, что они делают, глядя на приведённые ниже примеры.

Пример

lineWidth

Это свойство задаёт толщину текущей строки. Значения должны быть положительными. По умолчанию для этого значения установлено 1.0 единицы.

Ширина линии — это толщина хода, центрированного по данному пути. Другими словами, область, которая нарисована, простирается до половины ширины линии по обе стороны пути. Поскольку координаты холста не напрямую ссылаются на пиксели, особое внимание следует уделять получению чётких горизонтальных и вертикальных линий.

В приведённом ниже примере 10 прямых линий рисуются с увеличением ширины линий. Линия в крайнем левом углу — 1.0 единицы. Тем не менее, толщина левой и всех других линий нечётной ширины не выглядят чёткими из-за позиционирования пути.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
  for (var i = 0; i < 10; i++){
    ctx.lineWidth = 1+i;
    ctx.beginPath();
    ctx.moveTo(5+i*14,5);
    ctx.lineTo(5+i*14,140);
    ctx.stroke();
  }
}
ScreenshotLive sample

Получение чётких строк требует понимания путей сглаживания. На рисунках ниже представлена сетка координат холста. Квадраты между сетками являются фактическими экранными пикселями. В первом изображении сетки ниже прямоугольник от (2, 1) до (5, 5) заполняется. Вся область между ними (светло-красный) падает на границы пикселей, поэтому полученный заполненный прямоугольник будет иметь чёткие края.

Если вы рассмотрите путь от (3, 1) до (3, 5) с толщиной строки 1.0, вы получите ситуацию во втором изображении. Фактическая заполняемая область, (синяя), распространяется только наполовину в пикселях по обе стороны пути. Приблизительно это означает, что частично затенённые пиксели приводят к заполнению всей области (светло-голубой и синей) цветом, только наполовину темным, чем фактический цвет штриха. Это то, что происходит с линией шириной 1.0 в предыдущем примере кода.

Чтобы исправить это, вы должны быть более точными при создании пути. Зная, что линия шириной 1.0 занимает половину единицы по обе стороны пути, создание пути от (3.5, 1) до (3.5, 5) приведёт к ситуации в третьем изображении — ширина линии 1. 0 закончится верно, точно заполняя вертикальную линию с одним пикселем.

Примечание: Имейте в виду, что в нашем примере с вертикальной линией позиция Y по-прежнему ссылается на целочисленную позицию сетки — иначе мы увидели бы пиксели с половинным охватом в конечных точках (также обратите внимание, что это поведение зависит от текущего стиля lineCap,  значение по умолчанию — butt; вы можете вычислить согласованные штрихи с полупиксельными координатами для линий с нечётной шириной, установив стиль lineCap в square, чтобы внешняя граница вокруг конечной точки линии автоматически расширялась, охватывая весь пиксель в точку).

Также обратите внимание, что затронуты только начальные и конечные  точки пути: если путь закрыт с помощью closePath(), — нет начальной и конечной точки; вместо этого все конечные точки в пути подключены к их прикреплённому предыдущему и следующему сегментам и при текущей настройке стиля lineJoin в значении по умолчанию — miter, с эффектом автоматического расширения внешних границ подключённых сегментов до их точки пересечения — обработанный ход будет точно покрывать полные пиксели с центром в каждой конечной точке, если эти связанные сегменты горизонтальны и/или вертикальны). См. следующие два раздела, демонстрирующие эти дополнительные стили.

Для линий с чётной шириной каждая половина заканчивается как целое количество пикселей, поэтому вам нужен путь, который находится между пикселями (то есть (3,1) — (3,5)), вместо середины пикселей.

Хотя это и необычно, когда изначально работаешь с масштабируемой 2D-графикой, обращая внимание на сетку пикселей и положение путей, но вы убедитесь, что ваши рисунки будут выглядеть правильно, независимо от масштабирования или любых других преобразований. Вертикальная линия ширины 1,0, построенная таким образом, станет чёткой 2-пиксельной линией при увеличении на 2 и появится в правильном положении.

Пример

lineCap

Свойство lineCap определяет, как выводятся конечные точки каждой строки. Для этого свойства есть три возможных значения: butt, round и square. По умолчанию для этого свойства установлено значение butt.

butt
Концы линий соответствуют крайним точкам.
round
Концы линий округлены.
square
Концы линий описаны квадратом с равной шириной и половиной высоты толщины линии.

В этом примере мы проведём три строки, каждая из которых имеет другое значение для свойства lineCap. Я также добавил два руководства, чтобы увидеть точные различия между ними. Каждая из этих линий начинается и заканчивается именно на этих направляющих.

Строка слева использует butt опцию по умолчанию. Вы заметите, что она полностью очищена от направляющих. Второй вариант —  round опция. Это добавляет полукруг к концу, который имеет радиус, равный половине ширины линии. Строка справа использует square опцию. Это добавляет поле с равной шириной и половиной высоты толщины линии.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
  var lineCap = ['butt','round','square'];

  
  ctx.strokeStyle = '#09f';
  ctx. beginPath();
  ctx.moveTo(10,10);
  ctx.lineTo(140,10);
  ctx.moveTo(10,140);
  ctx.lineTo(140,140);
  ctx.stroke();

  
  ctx.strokeStyle = 'black';
  for (var i=0;i<lineCap.length;i++){
    ctx.lineWidth = 15;
    ctx.lineCap = lineCap[i];
    ctx.beginPath();
    ctx.moveTo(25+i*50,10);
    ctx.lineTo(25+i*50,140);
    ctx.stroke();
  }
}
ScreenshotLive sample

Пример

lineJoin

Свойство lineJoin определяет, как соединяются два сегмента (линий, дуг или кривых) с ненулевой длиной в форме (вырожденные сегменты с нулевой длиной, заданные конечные точки и контрольные точки находятся точно в том же положении — пропущены).

Для этого свойства есть три возможных значения: round, bevel и miter. По умолчанию для этого свойства установлено значение miter. Обратите внимание, что настройка lineJoin не действует, если два связанных сегмента имеют одно и то же направление, потому что в этом случае не будет добавлена ​​область соединения.

round
Радиус заполняемой части для скруглённых углов равен половине ширины линии. центр этого радиуса совпадает с концами подключённых сегментов.
bevel
Заполняет дополнительную треугольную область между общей конечной точкой подключённых сегментов и отдельными внешними прямоугольными углами каждого сегмента. 
miter
Подключённые сегменты соединяются путём расширения их внешних краёв для соединения в одной точке с эффектом заполнения дополнительной области в форме пастилки. Эта настройка выполняется с помощью свойства miterLimit, которое объясняется ниже.

В приведённом ниже примере показаны три разных пути, демонстрирующие каждый из этих трёх свойств lineJoin; результат — выше. 

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
  var lineJoin = ['round','bevel','miter'];
  ctx.lineWidth = 10;
  for (var i=0;i<lineJoin. length;i++){
    ctx.lineJoin = lineJoin[i];
    ctx.beginPath();
    ctx.moveTo(-5,5+i*40);
    ctx.lineTo(35,45+i*40);
    ctx.lineTo(75,5+i*40);
    ctx.lineTo(115,45+i*40);
    ctx.lineTo(155,5+i*40);
    ctx.stroke();
  }
}
ScreenshotLive sample

Демонстрация свойства

miterLimit

Как вы видели в предыдущем примере, при объединении двух строк с опцией miter внешние края двух соединительных линий расширены до точки, где они встречаются. Для линий, которые находятся под большими углами друг с другом, эта точка находится недалеко от внутренней точки соединения. Однако, поскольку углы между каждой линией уменьшаются, расстояние (длина меча) между этими точками увеличивается экспоненциально.

Свойство miterLimit определяет, как далеко можно установить внешнюю точку соединения из внутренней точки подключения. Если две линии превышают это значение, вместо этого получается привязка конуса. Обратите внимание, что максимальная длина митра является произведением ширины линии, измеренной в текущей системе координат, значением этого свойства miterLimit (значение по умолчанию 10,0 в HTML <canvas>), поэтому miterLimit может устанавливаться независимо от текущей шкалы дисплея или любых аффинных преобразований путей: она влияет только на эффективно визуализированную форму рёбер линии.

Точнее, предел митры является максимально допустимым отношением длины расширения (в холсте HTML он измеряется между внешним углом соединённых краёв линии и общей конечной точкой соединительных сегментов, указанными на пути), до половины ширины линии. Его можно равнозначно определить как максимально допустимое отношение расстояния между внутренней и внешней точками перехода краёв к общей ширине линии. Затем он равен косекансу с половиной минимального внутреннего угла соединительных сегментов, ниже которого не будет создано ни одного соединения митра, а только скос соединяется:

  • miterLimit = max miterLength / lineWidth = 1 / sin ( min θ / 2 )
  • Предел митры по умолчанию, равный 10,0, разделит все митры углов, острее примерно 11 градусов.
  • Предел митры, равный √2 ≈ 1.4142136 (rounded up) сгладит миты для всех острых углов, поддерживая митры только для тупых или прямых углов.
  • Предел митры, равный 1,0, действителен, но отключит все миты.
  • Значения ниже 1.0 являются недопустимыми для предела митры.

Вот небольшая демонстрация, в которой вы можете динамически установить miterLimit и посмотреть, как это влияет на фигуры на холсте. Синие линии показывают, где начальная и конечная точки для каждой из линий в шаблоне зигзага.

Если вы укажете в этой демонстрации значение miterLimit ниже 4.2, ни один из видимых углов не присоединится к расширению митры, но только с небольшим скосом рядом с синими линиями; с отметкой miterLimit выше 10, большинство углов в этой демонстрации должны соединяться с митрой, удалённой от синих линий, высота которой уменьшается между углами слева направо, потому что они соединяются с растущими углами; с промежуточными значениями углы с левой стороны будут соединяться только с скосом рядом с синими линиями, а углы с правой стороны с удлинителем митры (также с уменьшающейся высотой).

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');

  
  ctx.clearRect(0,0,150,150);

  
  ctx.strokeStyle = '#09f';
  ctx.lineWidth   = 2;
  ctx.strokeRect(-5,50,160,50);

  
  ctx.strokeStyle = '#000';
  ctx.lineWidth = 10;

  
  if (document.getElementById('miterLimit').value.match(/\d+(\.\d+)?/)) {
    ctx.miterLimit = parseFloat(document.getElementById('miterLimit').value);
  } else {
    alert('Value must be a positive number');
  }

  
  ctx.beginPath();
  ctx.moveTo(0,100);
  for (i=0;i<24;i++){
    var dy = i%2==0 ? 25 : -25 ;
    ctx.lineTo(Math.pow(i,1.5)*2,75+dy);
  }
  ctx.stroke();
  return false;
}
ScreenshotLive sample

Использование штрихов

Метод setLineDash и свойство lineDashOffset задают шаблон штрихов для линий. Метод setLineDash принимает список чисел, который определяет расстояния для попеременного рисования линии и разрыва, а свойство lineDashOffset устанавливает смещение, с которого начинается шаблон.

В этом примере мы создаём эффект походных муравьёв. Это техника анимации, часто встречающаяся в инструментах выбора программ компьютерной графики. Это помогает пользователю отличить границу выделения от фона изображения, анимируя границу. В следующей части этого руководства вы узнаете, как сделать эту и другие основные анимации.

var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
var offset = 0;

function draw() {
  ctx.clearRect(0,0, canvas.width, canvas.height);
  ctx.setLineDash([4, 2]);
  ctx.lineDashOffset = -offset;
  ctx.strokeRect(10,10, 100, 100);
}

function march() {
  offset++;
  if (offset > 16) {
    offset = 0;
  }
  draw();
  setTimeout(march, 20);
}

march();
ScreenshotLive sample

Just like any normal drawing program, we can fill and stroke shapes using linear and radial gradients. We create a CanvasGradient object by using one of the following methods. We can then assign this object to the fillStyle or strokeStyle properties.

createLinearGradient(x1, y1, x2, y2)
Creates a linear gradient object with a starting point of (x1, y1) and an end point of (x2, y2).
createRadialGradient(x1, y1, r1, x2, y2, r2) (en-US)
Creates a radial gradient. The parameters represent two circles, one with its center at (x1, y1) and a radius of r1, and the other with its center at (x2, y2) with a radius of r2.

For example:

var lineargradient = ctx.createLinearGradient(0, 0, 150, 150);
var radialgradient = ctx.createRadialGradient(75, 75, 0, 75, 75, 100);

Once we’ve created a CanvasGradient object we can assign colors to it by using the addColorStop() method.

gradient. addColorStop(position, color) (en-US)
Creates a new color stop on the gradient object. The position is a number between 0.0 and 1.0 and defines the relative position of the color in the gradient, and the color argument must be a string representing a CSS <color>, indicating the color the gradient should reach at that offset into the transition.

You can add as many color stops to a gradient as you need. Below is a very simple linear gradient from white to black.

var lineargradient = ctx.createLinearGradient(0,0,150,150);
lineargradient.addColorStop(0, 'white');
lineargradient.addColorStop(1, 'black');

Пример

createLinearGradient

In this example, we’ll create two different gradients. As you can see here, both the strokeStyle and fillStyle properties can accept a canvasGradient object as valid input.

function draw() {
  var ctx = document. getElementById('canvas').getContext('2d');

  
  var lingrad = ctx.createLinearGradient(0,0,0,150);
  lingrad.addColorStop(0, '#00ABEB');
  lingrad.addColorStop(0.5, '#fff');
  lingrad.addColorStop(0.5, '#26C000');
  lingrad.addColorStop(1, '#fff');

  var lingrad2 = ctx.createLinearGradient(0,50,0,95);
  lingrad2.addColorStop(0.5, '#000');
  lingrad2.addColorStop(1, 'rgba(0,0,0,0)');

  
  ctx.fillStyle = lingrad;
  ctx.strokeStyle = lingrad2;

  
  ctx.fillRect(10,10,130,130);
  ctx.strokeRect(50,50,50,50);

}

The first is a background gradient. As you can see, we assigned two colors at the same position. You do this to make very sharp color transitions—in this case from white to green. Normally, it doesn’t matter in what order you define the color stops, but in this special case, it does significantly. If you keep the assignments in the order you want them to appear, this won’t be a problem.

In the second gradient, we didn’t assign the starting color (at position 0. 0) since it wasn’t strictly necessary, because it will automatically assume the color of the next color stop. Therefore, assigning the black color at position 0.5 automatically makes the gradient, from the start to this stop, black.

ScreenshotLive sample

Пример

createRadialGradient

In this example, we’ll define four different radial gradients. Because we have control over the start and closing points of the gradient, we can achieve more complex effects than we would normally have in the «classic» radial gradients we see in, for instance, Photoshop (that is, a gradient with a single center point where the gradient expands outward in a circular shape).

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');

  
  var radgrad = ctx.createRadialGradient(45,45,10,52,50,30);
  radgrad.addColorStop(0, '#A7D30C');
  radgrad. addColorStop(0.9, '#019F62');
  radgrad.addColorStop(1, 'rgba(1,159,98,0)');

  var radgrad2 = ctx.createRadialGradient(105,105,20,112,120,50);
  radgrad2.addColorStop(0, '#FF5F98');
  radgrad2.addColorStop(0.75, '#FF0188');
  radgrad2.addColorStop(1, 'rgba(255,1,136,0)');

  var radgrad3 = ctx.createRadialGradient(95,15,15,102,20,40);
  radgrad3.addColorStop(0, '#00C9FF');
  radgrad3.addColorStop(0.8, '#00B5E2');
  radgrad3.addColorStop(1, 'rgba(0,201,255,0)');

  var radgrad4 = ctx.createRadialGradient(0,150,50,0,140,90);
  radgrad4.addColorStop(0, '#F4F201');
  radgrad4.addColorStop(0.8, '#E4C700');
  radgrad4.addColorStop(1, 'rgba(228,199,0,0)');

  
  ctx.fillStyle = radgrad4;
  ctx.fillRect(0,0,150,150);
  ctx.fillStyle = radgrad3;
  ctx.fillRect(0,0,150,150);
  ctx.fillStyle = radgrad2;
  ctx.fillRect(0,0,150,150);
  ctx.fillStyle = radgrad;
  ctx.fillRect(0,0,150,150);
}

In this case, we’ve offset the starting point slightly from the end point to achieve a spherical 3D effect. It’s best to try to avoid letting the inside and outside circles overlap because this results in strange effects which are hard to predict.

The last color stop in each of the four gradients uses a fully transparent color. If you want to have a nice transition from this to the previous color stop, both colors should be equal. This isn’t very obvious from the code because it uses two different CSS color methods as a demonstration, but in the first gradient #019F62 = rgba(1,159,98,1).

ScreenshotLive sample

В одном из предыдущих примеров мы использовали несколько циклов, чтобы создать шаблон из повторяющихся изображений. Однако, есть более простой способ сделать подобное — метод createPattern().

createPattern(image, type) (en-US)
Создаёт и возвращает новый canvas объект — шаблон (pattern). image — CanvasImageSource (en-US) (то есть HTMLImageElement, другой холст, элемент <video> или подобный  объект. type — строка, указывающая, как использовать image.

Тип указывает, как использовать image для создания шаблона и должен быть одним из следующих значений:

repeat
Повторяет изображение в вертикальном и горизонтальном направлениях.
repeat-x
Повторяет изображение по горизонтали, но не по вертикали.
repeat-y
Повторяет изображение по вертикали, но не по горизонтали.
no-repeat
Не повторяет изображение. Используется только один раз.

Мы используем этот метод, чтобы создать CanvasPattern объект, который очень похож на методы градиента, рассмотренные ранее. Как только мы создали шаблон, мы можем назначить ему свойства fillStyle или strokeStyle. Например:

var img = new Image();
img.src = 'someimage.png';
var ptrn = ctx.createPattern(img,'repeat');

Примечание: По аналогии с методом drawImage(), вы должны убедиться, что изображение, которое вы используете, загружено до вызова этого метода. Иначе шаблон может быть отрисован некорректно.

Пример

createPattern

In this last example, we’ll create a pattern to assign to the fillStyle property. The only thing worth noting is the use of the image’s onload handler. This is to make sure the image is loaded before it is assigned to the pattern.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');

  
  var img = new Image();
  img.src = 'https://mdn.mozillademos.org/files/222/Canvas_createpattern.png';
  img.onload = function(){

    
    var ptrn = ctx.createPattern(img,'repeat');
    ctx.fillStyle = ptrn;
    ctx.fillRect(0,0,150,150);

  }
}
ScreenshotLive sample

Using shadows involves just four properties:

shadowOffsetX = float (en-US)
Indicates the horizontal distance the shadow should extend from the object. This value isn’t affected by the transformation matrix. The default is 0.
shadowOffsetY = float (en-US)
Indicates the vertical distance the shadow should extend from the object. This value isn’t affected by the transformation matrix. The default is 0.
shadowBlur = float (en-US)
Indicates the size of the blurring effect; this value doesn’t correspond to a number of pixels and is not affected by the current transformation matrix. The default value is 0.
shadowColor = color (en-US)
A standard CSS color value indicating the color of the shadow effect; by default, it is fully-transparent black.

The properties shadowOffsetX and shadowOffsetY indicate how far the shadow should extend from the object in the X and Y directions; these values aren’t affected by the current transformation matrix. Use negative values to cause the shadow to extend up or to the left, and positive values to cause the shadow to extend down or to the right. These are both 0 by default.

The shadowBlur property indicates the size of the blurring effect; this value doesn’t correspond to a number of pixels and is not affected by the current transformation matrix. The default value is 0.

The shadowColor property is a standard CSS color value indicating the color of the shadow effect; by default, it is fully-transparent black.

Пример текста с тенью

This example draws a text string with a shadowing effect.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');

  ctx.shadowOffsetX = 2;
  ctx.shadowOffsetY = 2;
  ctx.shadowBlur = 2;
  ctx.shadowColor = "rgba(0, 0, 0, 0.5)";

  ctx.font = "20px Times New Roman";
  ctx.fillStyle = "Black";
  ctx.fillText("Sample String", 5, 30);
}
ScreenshotLive sample

We will look at the font property and fillText method in the next chapter about drawing text.

When using fill (or clip (en-US) and isPointinPath (en-US)) you can optionally provide a fill rule algorithm by which to determine if a point is inside or outside a path and thus if it gets filled or not. This is useful when a path intersetcs itself or is nested.

Two values are possible:

In this example we are using the evenodd rule.

function draw() {
  var ctx = document.getElementById('canvas').getContext('2d');
  ctx.beginPath();
  ctx.arc(50, 50, 30, 0, Math.PI*2, true);
  ctx.arc(50, 50, 15, 0, Math.PI*2, true);
  ctx.fill("evenodd");
}
ScreenshotLive sample

Оценка временных эффектов на рынках стран БРИКС Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

pISSN 2071-4688 eISSN 2311-8709

Инвестиционная деятельность

ОЦЕНКА ВРЕМЕННЫХ ЭФФЕКТОВ НА РЫНКАХ СТРАН БРИКС Сергей Владимирович ВАТРУШКИН

аспирант факультета экономических наук департамента финансов,

Национальный исследовательский университет — Высшая школа экономики, Москва, Российская Федерация

VSV001@ya. ru

orcid.org/0000-0003-1993-2839

SPIN-код: 4237-3091

История статьи:

Получена 07.02.2018 Получена в доработанном виде 05.03.2018 Одобрена 19.03.2018 Доступна онлайн 27.04.2018

УДК 336.761

G02, G11, G14, G15

Ключевые слова:

фондовый рынок, временные эффекты, эффект дня недели, эффект месяца, эффект квартала

Аннотация

Предмет. Определение временных эффектов на рынках ценных бумаг стран БРИКС. В основе лежит проблема извлечения дополнительной прибыли при формировании инвестиционного портфеля ценных бумаг, которая является первоочередной для каждого портфельного менеджера. Поэтому всегда стоит вопрос о возможности использования знаний, полученных в области исследования временных эффектов, для увеличения общей доходности портфеля без изменения его риска. Представление о временных эффектах и устойчивости их существования дает возможность определить форму рыночной эффективности каждого из фондовых рынков. Цели. Выявление временных эффектов на фондовых рынках стран БРИКС, определение эффективности этих рынков и представление практических рекомендаций по увеличению доходности портфеля ценных бумаг. Методология. Использовались подходы регрессионного и эконометрического анализа с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Gretl. Результаты. Выявлены и оценены пять временных эффектов на фондовых рынках стран БРИКС, определена эффективность этих рынков и даны практические рекомендации по увеличению доходности инвестиционного портфеля. Построена уникальная эконометрическая модель. Устойчивость календарных аномалий оценивалась путем рассмотрения не только общей выборки, но и разбивки на пятилетние подпериоды. Выявленные временные эффекты свидетельствуют о неэффективности фондовых рынков и предполагают возможность извлекать дополнительную прибыль, если учитывать их при построении торговой стратегии. Выводы. Для ряда рассматриваемых индексов характерны временные эффекты, что противоречит гипотезе эффективного рынка, согласно которой котировки финансовых активов формируются независимым образом, что не позволяет извлекать сверхприбыль.

© Издательский дом ФИНАНСЫ и КРЕДИТ, 2018

Для цитирования: Ватрушкин С.В. Оценка временных эффектов на рынках стран БРИКС // Финансы и кредит. — 2018. — Т. 24, № 4. — С. 913 — 928. https://doi.org/10.24891/fc. 24.4.913

Введение

Основной гипотезой формирования цен на рынках ценных бумаг является гипотеза эффективного рынка автора Юджина Фама [1], согласно которой существуют три формы рыночной эффективности:

• слабая форма эффективности, если стоимость рыночного актива полностью отражает прошлую информацию, касающуюся данного актива;

• средняя форма эффективности, если стоимость рыночного актива полностью отражает не только прошлую, но и всю доступную публичную информацию;

• сильная форма эффективности, если стоимость рыночного актива полностью отражает всю информацию — прошлую, публичную и инсайдерскую.

Из приведенной классификации ясно, что на фондовом рынке с сильной формой

невозможно построить торговую стратегию, циклическому классу, когда цены на

доходность которой превзойдет доходность финансовые активы зависят от определенного

рынка, так как вся информация уже отражена периода времени. В частности, будут

в ценах. представлены результаты относительно:

Однако на практике были обнаружены повторяющиеся движения котировок в зависимости от определенного периода времени, которые в дальнейшем получили название временных эффектов. Их существование свидетельствует о слабой форме эффективности фондового рынка и потенциально позволяет извлекать сверхприбыль.

В данной статье рассматриваются пять наиболее известных и распространенных временных эффекта: эффект дня недели, эффект смены месяца, эффект месяца, эффект квартала (предновогоднего ралли), эффект внутри квартала.

Задача извлечения дополнительной прибыли при формировании инвестиционного портфеля ценных бумаг является первоочередной для каждого портфельного менеджера. Трейдер выстраивает стратегию торговли с учетом своего представления о формировании цен на рынке ценных бумаг. Поэтому остро стоит вопрос о возможности использования знаний, полученных в области изучения временных эффектов для увеличения общей доходности портфеля без изменения его риска. Более того, с точки зрения расширения научной области знаний четкое представление о временных эффектах и устойчивости их существования дает возможность определить форму рыночной эффективности каждого из фондовых рынков. На основе полученного результата будет построен рейтинг эффективности фондовых рынков стран БРИКС. Это позволит расширить область научных знаний, а также открывает возможности его практического и теоретического применения в смежных областях.

Степень изученности эффекта месяца

В данной статье рассматриваются временные эффекты, относимые к так называемому

• эффекта дня недели, который свидетельствует о неравномерном распределении цен на финансовые активы в зависимости от дня недели. Разновидностями являются эффект понедельника (доходность в понедельник ниже доходности во все остальные дни), эффект конца недели (когда в конце недели наблюдается аномально высокая доходность), эффект пятницы (аномально высокая доходность в пятницу по сравнению с другими днями недели) и т.д.;

• эффекта смены месяца, согласно которому выявлено, что доходность в последние дни месяца выше, чем в первые дни;

• эффекта месяца, который говорит о неравномерном распределении цен на финансовые активы в зависимости от месяца года. Наиболее распространенной разновидностью является эффект января, который предполагает аномально высокую доходность в январе по сравнению с другими месяцами;

• эффекта квартала (предновогоднего ралли), говорящего о неравномерном распределении доходности в зависимости от квартала, если доходность в IV квартале выше, чем во всех предыдущих, то данное явление называют эффектом предновогоднего ралли;

• временного эффекта внутри квартала, свидетельствующего о неравномерном распределении доходностей внутри квартала, а именно предполагается, что доходность в конце квартала выше, чем в остальные периоды квартала.

Гипотеза эффективного рынка пользуется большим вниманием в мировом научном сообществе и является фундаментальной при определении справедливой стоимости активов. Согласно теории Л. Башелье

[2], легшей в основу определения трех форм эффективности рынков, сформулированных упомянутым Ю. Фамой [1], цены формируются аналогично случайному блужданию и учитывают всю имеющуюся на рынке информацию.

В 1980 г. Кеннет Френч [3] впервые вводит понятие эффекта понедельника на фондовом рынке США, изучая индекс Standard & Poor’s 500 за период с 1953 по 1977 г. (6 024 наблюдения). Автор предположил, что доходность индекса, рассчитанная

относительно цен от закрытия до закрытия, должна быть одинаковой во все дни согласно гипотезе случайного блуждания цен. Из этого делается два предположения. Первое — о том, что доходность на фондовом рынке формируется только в торговые дни, и, следовательно, она должна быть равномерно распределена с понедельника по пятницу. Согласно второму необходимо учитывать накапливаемую в выходные дни доходность, соответственно, в понедельник она должна быть в три раза выше, чем в другие дни недели за счет выходных дней. Однако полученные результаты отвергли оба предположения, понедельник оказался единственным днем с отрицательной доходностью. Это явление получило название эффекта понедельника.

Данное открытие вызвало широкий резонанс, вследствие чего Р. Рогальски [4], Л. Харрис [5], Р. Ариэль [6], Дж. Лаконишок и С. Шмидт [7], Г. Петтенгиль и Б. Джордан [8], К. Лиано и Дж. Линдли [9], С. Киф и М. Роуш [10] проводят дополнительные исследования, в которых подтверждают неравномерность распределения доходностей в зависимости от определенного периода времени (дня, недели, месяца, года).

Более того, аналогичные временные эффекты находят Б. Дж. Яффе и Р. Вестерфилд [11] для фондовых рынков Европы, Р. Аггарвал и П. Риволи [12] для фондовых рынков Азии, Г. Марретт и А. Уортингтон [13] в Австралии, Д. Мбубулу и Ч. Чипета [14] в ЮАР. В России

изучением временных эффектов занимались М. Курашинов [15], К. МакГоуэн и И. Ибрихим [16].

Помимо этого, Дж. Синглтон и Дж. Уингендер [17] подтверждают существование календарных аномалий для долговых инструментов, Дж. Тэтчер и Л. Бленман [18] — для рынков валют, К. Лиано, Г. Хуан и Б. Гуп [19] — для внебиржевых рынков, Э. Джонстон, У. Кракоу и Дж. Макконнелл [20] — для рынков производных инструментов и А. Редман, Н. Манакян, К. Лиано [21] — для рынков реальных активов.

В качестве основных объяснений причин существования временных эффектов приводятся иррациональное поведение индивидуальных инвесторов (Р. Сиас и Л. Старкс [22]), «залипание» фондовых рынков (А. Абрахам и Д. Айкенберри [23]), неравномерное распределение новостного фона (А. Дамодаран [24]), микроэффекты (Г. Петтенгилл, Дж. Венгендер и Р. Кохли

[25]), психо-поведенческие модели действий индивидуальных инвесторов (Г. Петтенгиль

[26]). Также был ряд публикаций, где разбирается возможность извлечения дополнительной прибыли за счет временных эффектов (Е. Чоу, П. Сяо и М. Солт [27], Е. Миллер, Л. Пратер и М. Мазумер [28]).

Однако при этом нет исследований, посвященных межстрановому анализу временных эффектов на фондовых рынках стран БРИКС, а также построения на основе полученных результатов рейтинга эффективности фондовых бирж.

Исследуемые данные

В качестве исследуемых данных берутся значения основных индексов IBOV, ММВБ, РТС, SENSEX, NIFTY, HSI, SHCOMP, T0P40, которые являются главными для бразильской фондовой биржи (BM&FBOVESPA), российской биржи ПАО «Московская Биржа», Бомбейской фондовой биржи (Bombay Stock Exchange Limited), национальной фондовой биржи Индии (National Stock Exchange of India Limited), корпорации бирж и клиринговых

организаций Гонконга (Hong Kong Exchanges and Clearing Limited), Шанхайской фондовой биржи (Shanghai Stock Exchange) и фондовой биржи Йоханнесбурга, Южная Африка (Johannesburg Stock Exchange Limited), соответственно. Таким образом,

рассматриваются все рынки стран БРИКС.

Комплексный анализ сразу нескольких торговых площадок в рамках построения инвестиционного портфеля позволяет, с одной стороны, диверсифицировать риск, а с другой — учесть особенности формирования эффекта смены месяца для каждой из стран.

Также с целью определения устойчивости рассматриваемого временного эффекта в каждой из стран общая выборка разбивается на пятилетние подпериоды. Все данные берутся с начала публикации данных до 30 июня 2015 г. На рис. 1 проиллюстрированы в виде временной оси периоды изучения каждого из индексов.

Методология исследования

В качестве основного метода используется GARCH (1, 1). Это позволяет определять временные эффекты и учитывать автокорреляцию, гетероскедастичность,

свойственные для временных рядов фондовых индексов.

Использование других двух модификаций моделей с условной гетероскедастичностью GRJ-GARCH (или TGARCH) и EGARCH нецелесообразно, что подтверждают в своей работе Е.А. Федорова и Е.В. Гиленко [29], так как коэффициенты, отвечающие за силу воздействия отрицательных значений прошлого ряда, незначимы.

В качестве объясняемой переменной выступает доходность индекса, которая вычисляется как:

Rt =ln ( I//It _1) -100,

где Rt — общая доходность индекса в день t, рассчитанная как натуральный логарифм доходности от закрытия предыдущего до закрытия текущего дня;

It — значение индекса I на момент закрытия в день t;

It — 1 — значение индекса I на момент закрытия в день t — 1.

При рассмотрении эффекта дня недели в качестве независимых переменных выступают значения доходностей в каждый день недели:

Rt= DMo RMo + DTu RTu + DWe RWe + DThRTh +

+ DFrRFr + Ф R(t _i) + £t,

где Dmo . .. Dft — дамми переменная на каждый день недели равная 1, если этот день выпадал на изучаемый день, и 0, если иначе;

Rmo … Rft — коэффициенты регрессии;

Rt — i — доходность индекса предыдущего дня;

Ф — коэффициент учета автокорреляции временного ряда.

В модели убрана константа в целях избегания полной мультиколлинеарности, при ее сохранении сумма фиктивных переменных была бы равна константе, что говорило бы о линейной зависимости регрессоров.

Тестируется гипотеза о равенстве коэффициентов в каждый из дней недели (постоянная доходность независима от дня недели).

При рассмотрении эффекта смены месяца в качестве независимых переменных выступают значения доходностей первые и последние девять торговых дней месяца.

R= const+D1R1 + D2 R2+D3 R3+D 4 R4 + D5 R5 + + D 6 R6 + D7 R7+ D8 R8+D9 R9+D-9 R-9 +

+ D-8 R-8 + D-7 R-7+D-6 R-6+D-5 R-5+ + D-4 R- 4+D-3 R-3+D-2 R-2+D-1 R-1+£t,

где Di … D9 — дамми переменная на каждый с 1-го по 9-й торговый день в начале месяца, равная 1, если этот день выпадал на изучаемый день, и 0, если иначе;

D-9 . D-1 — дамми переменная на каждый с -9 по -1 торговый день в конце месяца, равная 1, если этот день выпадал на изучаемый день, и 0, если иначе;

R1 … R-l — коэффициенты регрессии.

Нулевая гипотеза о равенстве коэффициентов вне зависимости от начала или конца месяца. Если она отвергается, то распределение доходностей неравномерно, что говорит о существовании эффекта смены месяца. ,

где Dl кв. … D4 кв. — дамми-переменная равняется 1, если доходность в изучаемый день выпала на определенный квартал года, и 0, если иначе;

Rl кв. … R4 кв. — коэффициенты регрессии.

Нулевая гипотеза о равенстве коэффициентов (постоянная доходность независима от квартала года).

При рассмотрении эффекта внутри квартала в качестве независимых переменных выступают значения доходностей в одной из шести частей квартала, по два периода в каждом месяце. Таким образом, получается:

Rf-DP1 RP1 + DP2 RP2 + DP3 RP3 + DP4RP4 + + DP 5 RP 5 + DP6 RP 6 + 8t ,

где Dpi … Dp6 — дамми-переменная на каждый из шести периодов внутри квартала, равная 1, если этот день выпадал на изучаемый период, и 0, если иначе;

RP1 . .. RP6 — коэффициенты регрессии.

Если нулевая гипотеза о равенстве коэффициентов отвергается, то распределение доходностей в каждый период внутри квартала неравномерно, что говорит о существовании временного эффекта внутри квартала.

Таким образом, с учетом опыта накопленных знаний и для оценки каждого из пяти временных эффектов автором была построена уникальная эконометрическая модель для каждой из рассматриваемых календарных аномалий. При этом устойчивость временных эффектов оценивается не только для общей выборки, но и в разбивке на пятилетние подпериоды.

Результаты исследования и их интерпретация

Результаты оценки для эффектов дня недели, смены месяца, месяца, квартала (предновогоднего ралли), внутри квартала для максимального периода каждого из индексов представлены в табл. 1. Для индекса IBOV бразильской фондовой биржи

(BM&FBOVESPA) характерен эффект конца недели, обратный эффект смены месяца и эффект января.

В России для индекса ММВБ обнаружен эффект конца недели, обратный эффект смены месяца, эффект предновогоднего ралли, обратный эффект внутри квартала. На индексе РТС относительно индекса ММВБ дополнительно обнаружен эффект февраля, но при этом отсутствует эффект предновогоднего ралли.

В Индии также рассматриваются индексы двух фондовых бирж. Для индекса SENSEX индийской фондовой биржи BSE найдены

эффекты конца недели и смены месяца. На национальной фондовой бирже Индии NSE в качестве объекта изучения был выбран индекс NIFTY, где найден обратный эффект среды, эффекты предновогоднего ралли и внутри квартала.

На HSI найдены эффекты конца недели, предновогоднего ралли, обратный эффект внутри квартала. На Шанхайской фондовой бирже изучался индекс SHCOMP, где обнаружены обратный эффект понедельника, эффект четверга, обратный эффект смены месяца, обратный эффект внутри квартала.

Последней рассматривалась фондовая биржа Йоханнесбурга путем изучения TOP-40. На этом фондовом рынке были найдены все изучаемые временные эффекты, а именно обратные эффекты четверга, смены месяца, эффекты декабря, предновогоднего ралли, обратный эффект внутри квартала.

На основании полученных результатов составлена «дорожная карта» временных эффектов стран БРИКС, которая приведена в табл. 2. Ввиду транзакционных издержек получение сверхдоходности представляется маловероятным, однако использовать полученные выводы при принятии торговых решений при прочих равных необходимо.

На основе представленной информации можно сделать выводы и построить рейтинг эффективности рынков стран БРИКС с учетом предположения о зависимости количества выявленных временных эффектов от степени их эффективности:

• индекс SENSEX индийской фондовой биржи BSE Ltd — 2 временных эффекта;

• индексы IBOV, NIFTY, HSI, SHCOMP, которые являются основными для бразильской фондовой биржи BM&FBOVESPA, национальной фондовой биржи Индии NSE, корпорации бирж и клиринговых организаций HKEx (Гонконг), представляющей интересы Китая, Шанхайской фондовой биржи SSE Ltd — по три временных эффекта;

• индексы РТС и ММВБ Московской биржи — по четыре временных эффекта;

• индекс TOP-40 фондовой биржи Йоханнесбурга — пять временных эффектов.

Заключение

В ходе проведенного исследования была достигнута основная цель: выявлены временные эффекты на фондовых рынках стран БРИКС, а также определены эффективности этих рынков и даны практические рекомендации по увеличению доходности инвестиционного портфеля. В качестве объекта изучения выступили бразильская фондовая биржа

(BM&FBOVESPA), российская биржа ПАО «Московская Биржа», индийская фондовая биржа (BSE Ltd), национальная фондовая биржа Индии (NSE), корпорация бирж и клиринговых организаций Гонконга (HKEx), Шанхайская фондовая биржа (SSE) и фондовая биржа Йоханнесбурга (JSE Limited).

Для достижения цели было проведено обобщение ранее полученных результатов в области исследования эффектов дня недели, смены месяца, месяца, квартала (предновогоднего ралли), внутри квартала. В том числе были рассмотрены возможные причины временных эффектов.

С учетом опыта накопленных знаний и для оценки каждого из пяти эффектов автором была построена уникальная эконометрическая модель. Устойчивость календарных аномалий оценивалась путем рассмотрения не только общей выборки, но и в разбивке на пятилетние подпериоды. Чтобы дать рекомендации по повышению доходности инвестиционного портфеля в каждой из стран, необходимо обратить внимание на выявленные временные эффекты в каждой из них.

Согласно концепции эффективного рынка все факторы учтены в ценах акций, поэтому получение сверхприбылей невозможно, а ценообразование полностью описывается функцией соотношения риска и доходности. Однако обнаруженные временные эффекты

свидетельствуют в пользу неэффективности фондовых рынков и предполагают возможность извлекать дополнительную прибыль, если учитывать временные эффекты при построении торговой стратегии. При этом необходимо учитывать, что календарная аномалия может считаться обнаруженной, только если она является устойчивой и способной генерировать сверхприбыль с учетом транзакционных издержек.

Таким образом, велика вероятность того, что выстроить инвестиционную стратегию, основанную только на извлечении прибыли от временных эффектов, не удастся (ввиду транзакционных издержек). Однако принятие во внимание при прочих равных конкретной календарной аномалии позволит понизить вероятность совершения неудачной покупки/продажи, связанной с конкретным временным периодом.

Таблица 1

Результаты оценки временных эффектов стран БРИКС Table 1

The results of evaluation of time effects of the BRICS countries

Показатель IBOV РТС ММВБ SENSEX NIFTY HSI SHCOM TOP4Q~ _1. Эффект дня недели_

Понедельник -0,03 0,15′» 0,13″ 0,06″ 0,05 0,02 0,07*_0,11′»

Вторник 0,05_0,04 0,06_0,01_0,01 0,06″ 0,04_0,05

Среда_0,22″‘ 0,05 0,03_0,08″ 0,18′» 0,11′» 0,08″ 0,02

Четверг_0,21»’ 0,19»’ 0,16»’ 0,06′ 0,06 0,07»’ -0,07» 0,12»’

Пятница 0,27»’ 0,15»’ 0,2»’_0,12»’ 0,09» 0,15»’ 0,17»’ 0,05

J_0,15»’ 0,1»’ 0,03» 0,1»’ 0,08»’ 0,09»’ 0,07»’ 0,01

_2. Эффект смены месяца_

Const_0,148»’ 0,069 0,045 0,068 0,083′ 0,094»’ -0,034 0,13»’

J_0,281»’ 0,423»’ 0,443»’ 0,221»’ 0,2002» 0,1102′ 0,275»’ 0,434»’

_2_0,197» 0,319» 0,324» 0,092 0,067 0,158»’ 0,216» -0,1506

_3_0,034 0,103 0,047 -0,021 0,006 0,041 0,192» -0,135

_4_-0,025 0,304» 0,274» 0,068 0,085 0,056 0,095 -0,027

_5_0,183» 0,124 0,204 -0,035 -0,025 -0,0502 0,214» -0,092

_6_-0,162» 0,029 0,025 -0,007 -0,029 -0,042 0,113 -0,077

_-0,051 -0,006 -0,066 -0,012 -0,129 -0,063 0,031 -0,025

_8_-0,033 -0,286» -0,327» 0,007 -0,006 -0,094 0,05_-0,066

_9_0,023 0,265′ 0,307» -0,088 -0,064 -0,009 0,023 -0,099

-9_0,028 0,072 0,024 0,052 -0,021 -0,104′ 0,168′ 0,075

-8_0,029 0,082 -0,026 -0,033 -0,008 -0,017 0,106 0,039

-7_0,029 -0,0007 0,038 -0,099 -0,085 -0,004 0,0209 -0,117

-6_-0,024 -0,0206 -0,077 -0,139′ -0,181» -0,074 0,226»’ -0,177»

-5_-0,166» 0,038 0,134 0,0106 0,032 -0,0501 -0,112 -0,172»

-4_-0,1506′ -0,122 -0,105 -0,002 -0,011 -0,053 -0,012 -0,139

-3_0,114 -0,024 0,061 -0,098 -0,127 -0,015 0,176» -0,152

-2_0,076 -0,035 0,117 0,076 0,134 0,005 0,023 -0,1108

-1_0,079 0,121 0,254′ 0,261»’ 0,243 0,189»’ 0,189» -0,084

_3. Эффект месяца_

Январь_0,287»’ 0,161′ 0,186» 0,019 0,007 0,14»’ 0,096 0,07

Февраль 0,253»’ 0,347»’ 0,376»’ 0,066 0,065 0,097» 0,152» 0,078

Март_0,15»’ 0,035 0,013 0,024 0,0601 -0,049 -0,001 0,007

Апрель_0,227»’ 0,102 0,063 0,044 0,015 0,1608» 0,049 0,015

Май_0,228»’ 0,007 0,032 0,087 0,098 0,097» 0,089 0,079

Июнь_0,058 0,148 0,103 0,154»’ 0,153»’ 0,042 0,007 -0,011

Июль_0,152»’ 0,078 0,037 0,058 0,015 0,162»’ 0,0104 0,125»

Август_0,2»’ 0,154′ 0,111 0,081 0,059 -0,011 0,058 0,087

Сентябрь 0,223»’ 0,10005 0,109 0,15»’ 0,158» 0,0405 -0,023 0,126′

Октябрь 0,042 0,202′ 0,235»’ 0,042 0,088 0,205»’ 0,1101′ 0,122»

Ноябрь_0,032 0,071 0,073 0,107» 0,168»’ 0,112»’ 0,127» 0,07

Декабрь 0,169»’ 0,165′ 0,161 0,119» 0,16»’ 0,113»’ 0,137» 0,156»

4. Эффект квартала

I кв. 0,221″» 0,178″»» 0,186″»» 0,036 0,042 0,064″»» 0,071″» 0,054

II кв. 0,17″» 0,094″ 0,0701 0,1″»» 0,094″»» 0,097″»» 0,048 0,027

III кв. 0,191″»» 0,111″» 0,086″ 0,095″»» 0,071″» 0,069″»» 0,015 0,112″»»

IV кв. 0,081″» 0,146″»» 0,157″»» 0,089″»» 0,141″»» 0,141″»» 0,124″»» 0,115″»»

5. Эффект внутри квартала

P 1 0,215″»» 0,334″»» 0,264″»» 0,092″» 0,065 0,223″»» 0,149″»» 0,137″»»

P 2 0,135″»» -0,028 0,02 -0,007 -0,003 0,118″»» -0,016 0,035

P 3 0,184″»» 0,178″»» 0,117″ 0,094″» 0,1103″» 0,119″»» 0,118″»» 0,133″»»

P 4 0,175″»» 0,124″» 0,176″»» 0,078″» 0,086″» 0,037 0,085″» 0,024

P 5 0,164″»» 0,134″» 0,147″ 0,101″»» 0,127″»» 0,011 0,033 0,0404

P 6 0,134″»» 0,094 0,0508 0,131″»» 0,144″»» 0,065″» 0,019 0,1001″»

» — 10-процентная значимость. ЕХ

Эффект дня недели Эффект понедельника (в последние годы не наблюдается). Эффект конца недели Эффект конца недели Эффект конца недели Эффект конца недели

Эффект смены месяца Обратный эффект смены месяца Обратный эффект смены месяца Обратный эффект смены месяца Эффект смены месяца

Эффект месяца Эффект января Не обнаружен Эффект февраля Не обнаружен

Эффекта квартала (предновогоднего ралли) Не обнаружен Эффект предновогоднего ралли Не обнаружен Не обнаружен

Эффект внутри квартала Не обнаружен Обратный эффект внутри квартала Обратный эффект внутри квартала Не обнаружен

Итого… 3 4 4 2

Продолжение таблицы

Показатель NIFTY БИСОМ ТОР40

Эффект дня недели Обратный эффект среды Эффект конца недели Обратный эффект понедельника. Эффект четверга Обратный эффект четверга

Эффект смены месяца Не обнаружен Не обнаружен Обратный эффект смены месяца Обратный эффект смены месяца

Эффект месяца Не обнаружен Не обнаружен Не обнаружен Эффект декабря

Эффекта квартала (предновогоднего ралли) Эффект предновогоднего ралли Эффект предновогоднего ралли Не обнаружен Эффект предновогоднего ралли

Эффект внутри квартала Эффект внутри квартала Обратный эффект внутри квартала Обратный эффект внутри квартала Обратный эффект внутри квартала

Итого… 3 3 3 5

Источник: авторская разработка

Source: Authoring

Рисунок 1

Периоды рассмотрения индексов стран БРИКС (1965 — 2016 гг.) Figure 1

BRICS Index Review Periods (1965-2016)

РФ / Московская Биржа / ММВБ

-1-

1 сен. 1995

Источник: авторская разработка Source: Authoring

Список литературы

1. Fama E.F. The Behavior of Stock-Market Prices. The Journal of Business, 1965, vol. 3S, iss. 1, pp. 34-105. URL: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download? doi=1G.1.1.365.946S&rep=rep1 &type=pdf

2. Davis M.H.A. Louis Bachelier’s «Theory of Speculation». URL: https://f-origin.hypotoeses.org/wp-content/blogs.dir/l596/files/2G14/12/Mark-Davis-Talk.pdf

3. French K.R. Stock Returns and the Weekend Effect. Journal of Financial Economics, 19SG, vol. S, iss. 1, pp. 55-69. URL: https://doi.org/1G.1G16/G3G4-4G5X(SG)9GG21-5

4. Rogalski R.J. New Findings Regarding Day-of-the-Week Returns over Trading and Non-Trading Periods: A Note. The Journal of Finance, 19S4, vol. 39, iss. 5, pp. 16G3-1614.

URL: https://doi.org/1G.23G7/2327747

5. Harris L. A Transaction Data Study of Weekly and Intradaily Patterns in Stock Returns. Journal of Financial Economics, 19S6, vol. 16, iss. 1, pp. 99-117.

URL: https://doi.org/1G.1G16/G3G4-4G5X(S6)9GG44-9

6. Ariel R.A. A Monthly Effect in Stock Returns. Journal of Financial Economics, 19S7, vol. 1S, iss. 1, pp. 161-174. URL: https://doi.org/1G.1G16/G3G4-4G5X(S7)9GG66-3

7. Lakonishok J., Smidt S. Are Seasonal Anomalies Real? A Ninety Years Perspective. Review of Financial Studies, 19SS, vol. 1, iss. 4, pp. 403-425.

S. Pettengill G.N., Jordan B.D. A Comprehensive Examination of Volume Effects and Seasonality in Daily Security Return. The Journal of Financial Research, 19SS, vol. 11, iss. 1, pp. 57-70. URL: https://doi.org/10.1111/j .1475-6SG3.19SS.tbGGG66.x

9. Liano K., Lindley J.T. An Analysis of the Weekend Effect within the Monthly Effect. Review of Quantitative Finance and Accounting, 1995, vol. 5, iss. 4, pp. 419-426.

1G. Keef S.P., Roush M.L. Day-of-the-Week Effects in the Pre-holiday Returns of the Standard and Poor’s 500 Stock Index. Applied Financial Economics, 2005, vol. 15, iss. 2, pp. 1G7-119. URL: https://doi.org/1G.1GSG/G96G31GG42GGG293164

11. Jaffe J., Westerfield R. The Week-End Effect in Common Stock Returns: The International Evidence. The Journal of Finance, 19S5, vol. 4G, iss. 2, pp. 433-454.

URL: https://doi.org/1G.23G7/2327S94

12. Aggarwal R., Rivoli P. Seasonal and Day-of-the-Week Effects in Four Emerging Stock Markets. The Financial Review, 19S9, vol. 24, iss. 4, pp. 541-550.

13. Marrett G.E., Worthington A. The Day-of-the-Week Effect in the Australian Stock Market: An Empirical Note on the Market, Industry and Small Cap Impacts. International Journal of Business and Management, 2GGS, vol. 3, iss. 1, pp. 3-S. URL: https://research-repository.griffith.edu.au/bitstream/handle/1GG72/22336/5G755_1.pdf;sequence=1

14. Mbululu D., Chipeta C. Day of the Week Effect: Evidence from Nine Economic Sectors of JSE. Investment Analysis Journal, 2012, vol. 41, iss. 75, pp. 55-65.

15. Курашинов М. «Эффект среды», или Национальная черта российского рынка ценных бумаг // Рынок ценных бумаг. 2GG4. № 24. С. 13 — 15.

URL: http://old.rcb.ru/archive/articles.asp?id=4550

16. McGowan C.B. Jr., Ibrihim I. An Analysis of the Day-of-the-Week Effect in the Russian Stock Market. International Business & Economics Research, 2009, vol. 8, iss. 9, pp. 25-30. URL: https://doi.org/10.19030/iber.v8i9.3165

17. Singleton J.C., Wingender J.R. The Nonparallel Weekend Effect in the Stock and Bond Markets. The Journal of Financial Research, 1994, vol. 17, iss. 4, pp. 531-538.

URL: https://doi.org/10.1111/j.1475-6803.1994.tb00163.x

18. Thatcher J.S., Blenman L.P. Synthetic Trades and Calendar Day Patterns: The Case

of the Dollar/Sterling Markets. The Financial Review, 2001, May, vol. 36, iss. 2, pp. 177-200. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=274386

19. Liano K., Huang G.-C., Gup B.E. A Twist on the Monday Effect in Stock Returns: A Note. Journal of Economics and Business, 1993, vol. 45, iss. 1, pp. 61-67.

URL: https://doi.org/10.1016/0148-6195(93)90006-A

20. Johnston E.T., Kracaw W.A., McConnell J.J. Day-of-the-Week Effects in Financial Futures: An Analysis of GNMA, T-Bond, T-Note, and T-Bill Contracts. The Journal of Financial and Quantitative Analysis, 1991, vol. 26, iss. 1, pp. 23-44. URL: https://doi.org/10.2307/2331241

21. Redman A.L., Manakyan H., Liano K. Real Estate Investment Trusts and Calendar Anomalies. Journal of Real Estate Research, 1997, vol. 14, iss. 1/2, pp. 19-28.

URL: http://pages.jh.edu/jrer/papers/pdf/past/vol14n01/v14p019.pdf

22. Sias R.W., Starks L.T. The Day-of-the-Week Anomaly: The Role of Institutional Investors. Financial Analysts Journal, 1995, vol. 51, iss. 3, pp. 58-67.

Stable URL: http://www.jstor.org/stable/4479847

23. Abraham A., Ikenberry D.L. The Individual Investor and the Weekend Effect. The Journal of Financial and Quantitative Analysis, 1994, vol. 29, iss. 2, pp. 263-277.

URL: https://doi.org/10.2307/2331225

24. Damodaran A. The Weekend Effect in Information Releases: A Study of Earnings and Dividend Announcements. The Review of Financial Studies, 1989, vol. 2, iss. 4, pp. 607-623.

URL: https://doi.org/10.1093/rfs/2.4.607

25. Pettengill G.N., Wingender J.R. Jr., Kohli R. Arbitrage, Institutional Investors, and the Monday Effect. Quarterly Journal of Business and Economics, 2003, vol. 42, iss. 3/4, pp. 49-63.

URL: http://www.academia.edu/21127832/Arbitrage_Institutional_Investors_and_the_Monday_Ef fect

26. Pettengill G.N. An Experimental Study of the ‘Blue Monday’ Hypothesis. The Journal of Socio-Economics, 1993, vol. 22, iss. 3, pp. 241-257.

URL: https://doi.org/10.1016/1053-5357(93)90011-9

27. Chow E.H., Hsiao P., Solt M.E. Trading Returns for the Weekend Effect Using Intraday Data. Journal of Business Finance and Accounting, 1997, vol. 24, iss. 3, pp. 425-444.

28. Miller E.M., Prather L.J., Mazumder M.I. Day-of-the-Week Effects Among Mutual Funds. Quarterly Journal of Business and Economics, 2003, vol. 42, iss. 3/4, pp. 113-128. Stable URL: http://www.jstor.org/stable/23292843

29. Федорова Е.А., Гиленко Е.В. Сравнительный анализ подходов к оценке календарных аномалий на фондовом рынке // Аудит и финансовый анализ. 2008. № 5. С. 184—189. URL: http://www.auditfin.com/fin/2008/5/Fedorova/Fedorova%20.pdf

Информация о конфликте интересов

Я, автор данной статьи, со всей ответственностью заявляю о частичном и полном отсутствии фактического или потенциального конфликта интересов с какой бы то ни было третьей стороной, который может возникнуть вследствие публикации данной статьи. Настоящее заявление относится к проведению научной работы, сбору и обработке данных, написанию и подготовке статьи, принятию решения о публикации рукописи.

pISSN 2071-4688 eISSN 2311-8709

ASSESSMENT OF TIME EFFECTS IN BRICS MARKETS Sergei V. VATRUSHKIN

Investing

National Research University — Higher School of Economics, Moscow, Russian Federation

[email protected]

orcid.org/0000-0003-1993-2839

Article history:

Received 7 February 2018 Received in revised form 5 March 2018 Accepted 19 March 2018 Available online 27 April 2018

JEL classification: G02, G11, G14, G15

Keywords: stock market, time effects, day-of-the-week effect, month effect, quarter-of-the-year effect

Abstract

Importance This article examines the issues related to the definition of temporary effects in the securities markets of the BRICS countries.

Objectives The article aims to identify temporary effects on the stock markets of BRICS countries, as well as determine the effectiveness of these markets, and provide practical recommendations for increasing the yield of the securities portfolio. Methods For the study, I used the methods of regression and econometric analyses applying Microsoft Excel and Gretl software.

Results The article presents the results of identification and evaluation of five time effects on the stock markets of BRICS countries, as well as determines the efficiency of these markets and gives practical recommendations to increase the yield of the investment portfolio. The revealed temporary effects testify in favor of the inefficiency of the stock markets and assume the possibility to extract additional profit if they are taken into account when building a trade strategy.

Conclusions For a number of the indices considered, temporary effects are typical, which is contrary to the hypothesis of an effective market, according to which the quotations of financial assets get formed in an independent manner, which does not allow to draw an excess profit.

© Publishing house FINANCE and CREDIT, 2018

Please cite this article as: Vatrushkin S.V. Assessment of Time Effects in BRICS Markets. Finance and Credit, 2018, vol. 24, iss. 4, pp. 913-928. https://doi.org/10.24891/fc. 24.4.913

References

1. Fama E.F. The Behavior of Stock-Market Prices. The Journal of Business, 1965, vol. 38, iss. 1, pp. 34-105. URL: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?

doi=10.1.1.365.9468&rep=rep1 &type=pdf

2. Davis M.H.A. Louis Bachelier’s «Theory of Speculation». URL: https://f-origin.hypo1heses.org/wp-content/blogs.dir/1596/files/2014/12/Mark-Davis-Talk.pdf

3. French K.R. Stock Returns and the Weekend Effect. Journal of Financial Economics, 1980, vol. 8, iss. 1, pp. 55-69. URL: https://doi.org/10.1016/0304-405X(80)90021-5

4. Rogalski R.J. New Findings Regarding Day-of-the-Week Returns over Trading and Non-Trading Periods: A Note. The Journal of Finance, 1984, vol. 39, iss. 5, pp. 1603-1614.

URL: https://doi.org/10.2307/2327747

5. Harris L. A Transaction Data Study of Weekly and Intradaily Patterns in Stock Returns. Journal of Financial Economics, 1986, vol. 16, iss. 1, pp. 99-117.

URL: https://doi.org/10.1016/0304-405X(86)90044-9

6. Ariel R.A. A Monthly Effect in Stock Returns. Journal of Financial Economics, 1987, vol. 18, iss. 1, pp. 161-174. URL: https://doi.org/10.1016/0304-405X(87)90066-3

7. Lakonishok J., Smidt S. Are Seasonal Anomalies Real? A Ninety Years Perspective. Review of Financial Studies, 1988, vol. 1, iss. 4, pp. 403-425.

8. Pettengill G.N., Jordan B.D. A Comprehensive Examination of Volume Effects and Seasonality in Daily Security Return. The Journal of Financial Research, 1988, vol. 11, iss. 1, pp. 57-70. URL: https://doi.org/10.1111/j .1475-6803.1988.tb00066.x

9. Liano K., Lindley J.T. An Analysis of the Weekend Effect within the Monthly Effect. Review of Quantitative Finance and Accounting, 1995, vol. 5, iss. 4, pp. 419-426.

10. Keef S.P., Roush M.L. Day-of-the-Week Effects in the Pre-holiday Returns of the Standard and Poor’s 500 Stock Index. Applied Financial Economics, 2005, vol. 15, iss. 2, pp. 107-119. URL: https://doi.org/10.1080/0960310042000293164

11. Jaffe J., Westerfield R. The Week-End Effect in Common Stock Returns: The International Evidence. The Journal of Finance, 1985, vol. 40, iss. 2, pp. 433-454.

URL: https://doi.org/10.2307/2327894

12. Aggarwal R., Rivoli P. Seasonal and Day-of-the-Week Effects in Four Emerging Stock Markets. The Financial Review, 1989, vol. 24, iss. 4, pp. 541-550.

13. Marrett G.E., Worthington A. The Day-of-the-Week Effect in the Australian Stock Market: An Empirical Note on the Market, Industry and Small Cap Impacts. International Journal of Business and Management, 2008, vol. 3, iss. 1, pp. 3-8. URL: https://research-repository.griffith.edu.au/bitstream/handle/10072/22336/50755_1.pdf;sequence=1

14. Mbululu D., Chipeta C. Day of the Week Effect: Evidence from Nine Economic Sectors of JSE. Investment Analysis Journal, 2012, vol. 41, iss. 75, pp. 55-65.

15. Kurashinov M. [«Wednesday effect», or The national trait of the Russian securities market]. Rynok tsennykh bumag = Securities Market, 2004, no. 24, pp. 13-15. (In Russ.)

URL: http://old.rcb.ru/archive/articles.asp?id=4550

16. McGowan C.B. Jr., Ibrihim I. An Analysis of the Day-of-the-Week Effect in the Russian Stock Market. International Business & Economics Research, 2009, vol. 8, iss. 9, pp. 25-30.

URL: https://doi.org/10.19030/iber.v8i9.3165

17. Singleton J.C., Wingender J.R. The Nonparallel Weekend Effect in the Stock and Bond Markets. The Journal of Financial Research, 1994, vol. 17, iss. 4, pp. 531-538.

URL: https://doi.org/10.1111/j .1475-6803.1994.tb00163.x

18. Thatcher J.S., Blenman L.P. Synthetic Trades and Calendar Day Patterns: The Case

of the Dollar/Sterling Markets. The Financial Review, 2001, May, vol. 36, iss. 2, pp. 177-200. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=274386

19. Liano K., Huang G.-C., Gup B.E. A Twist on the Monday Effect in Stock Returns: A Note. Journal of Economics and Business, 1993, vol. 45, iss. 1, pp. 61-67.

URL: https://doi.org/10.1016/0148-6195(93)90006-A

20. Johnston E.T., Kracaw W.A., McConnell J.J. Day-of-the-Week Effects in Financial Futures: An Analysis of GNMA, T-Bond, T-Note, and T-Bill Contracts. The Journal of Financial and Quantitative Analysis, 1991, vol. 26, iss. 1, pp. 23-44. URL: https://doi.org/10.2307/2331241

21. Redman A.L., Manakyan H., Liano K. Real Estate Investment Trusts and Calendar Anomalies. Journal of Real Estate Research, 1997, vol. 14, iss. 1/2, pp. 19-28.

URL: http://pages.jh.edu/jrer/papers/pdf/past/vol14n01/v14p019.pdf

22. Sias R.W., Starks L.T. The Day-of-the-Week Anomaly: The Role of Institutional Investors. Financial Analysts Journal, 1995, vol. 51, iss. 3, pp. 58-67.

Stable URL: http://www.jstor.org/stable/4479847

23. Abraham A., Ikenberry D.L. The Individual Investor and the Weekend Effect. The Journal of Financial and Quantitative Analysis, 1994, vol. 29, iss. 2, pp. 263-277.

URL: https://doi.org/10.2307/2331225

24. Damodaran A. The Weekend Effect in Information Releases: A Study of Earnings and Dividend Announcements. The Review of Financial Studies, 1989, vol. 2, iss. 4, pp. 607-623.

URL: https://doi.org/10.1093/rfs/2A607

25. Pettengill G.N., Wingender J.R. Jr., Kohli R. Arbitrage, Institutional Investors, and the Monday Effect. Quarterly Journal of Business and Economics, 2003, vol. 42, iss. 3/4, pp. 49-63.

URL: http://www.academia.edu/21127832/Arbitrage_Institutional_Investors_and_the_Monday_Ef fect

26. Pettengill G.N. An Experimental Study of the ‘Blue Monday’ Hypothesis. The Journal of Socio-Economics, 1993, vol. 22, iss. 3, pp. 241-257.

URL: https://doi.org/10.1016/1053-5357(93)90011-9

27. Chow E.H., Hsiao P., Solt M.E. Trading Returns for the Weekend Effect Using Intraday Data. Journal of Business Finance and Accounting, 1997, vol. 24, iss. 3, pp. 425-444.

28. Miller E.M., Prather L.J., Mazumder M.I. Day-of-the-Week Effects Among Mutual Funds. Quarterly Journal of Business and Economics, 2003, vol. 42, iss. 3/4, pp. 113-128. Stable URL: http://www.jstor.org/stable/23292843

29. Fedorova E.A., Gilenko E.V. [Comparative analysis of the approaches to estimation of calendar effects in a financial market]. Audit i finansovyi analiz = Audit and Financial Analysis, 2008, no. 5, pp. 184-189. URL: http://www.auditfin.com/fin/2008/5/Fedorova/Fedorova%20.pdf

(In Russ.)

Conflict-of-interest notification

I, the author of this article, bindingly and explicitly declare of the partial and total lack of actual or potential conflict of interest with any other third party whatsoever, which may arise as a result of the publication of this article. This statement relates to the study, data collection and interpretation, writing and preparation of the article, and the decision to submit the manuscript for publication.

17 великолепных текстовых эффектов*

4 — 2000

Пусть ваши слова зазвучат по-новому, в своем собственном, неповторимом стиле. Обрести это звучание им помогут текстовые эффекты, созданные в программе Photoshop.

Программа Photoshop вполне заслуженно превозносится как великолепный инструмент для манипуляций с фотографиями и для подготовки иллюстраций. И хотя она совсем не похожа на векторные графические пакеты, можно без преувеличения сказать, что эта невероятно гибкая программа может служить превосходным инструментом для создания логотипов и фирменных стилей. С выходом в свет версии 5.5, с ее новыми средствами для создания и хранения Internet-графики, программа Photoshop полностью вооружилась для того, чтобы стать главным рабочим инструментом Web-дизайнера. Как некая новая изобразительная среда Web всегда с жадностью впитывает новые идеи, уникальные логотипы, экранные заставки. Поэтому мы решили предложить вам подборку кратких обучающих материалов, посвященных созданию в этой программе захватывающих текстовых эффектов. На следующих нескольких страницах мы покажем вам, как сделать текст броским и запоминающимся, чтобы он стал похож на все что угодно — от ультрасовременной неоновой рекламы до старинной деревянной вывески, от льда до пламени. Возможно, вы не сразу найдете практическое применение всем этим эффектам, поэтому мы советуем сохранить этот номер журнала, чтобы когда-нибудь в будущем заглянуть в него еще разок. Никогда ведь не угадаешь: а вдруг понадобится текст, написанный мелом, или металлическая кокарда с тиснением, да мало ли что еще.

Этап первый. Неоновый свет

Этап второй. Школьные мелки

Этап третий. Граффити

Этап четвертый. Тиснение по металлу

Этап пятый. Огненное письмо

Этап шестой. «Придурочные» буквы

Этап седьмой. Оптический эффект

Этап восьмой. Стекло

Этап девятый. Выпиливание по дереву

Этап десятый. Ледяной текст

Этап одиннадцатый. Мощение плиткой

Этап двенадцатый. Перспектива

Этап тринадцатый. Шиферный текст

Этап четырнадцатый. Перфорация

Этап пятнадцатый. Перпендикулярные тени

Этап шестнадцатый. Трехмерный текст

Этап семнадцатый. Рельефные буквы

Этап первый. Неоновый свет

Заставьте свое сообщение сиять

  1. Чтобы создать неоновый эффект, мы взяли шрифт со скругленными углами, изначально похожий на неоновую надпись. Кроме того, мы воспользовались опцией Faux bold (она появилась только в Photoshop 5.5), чтобы придать гарнитуре больший вес. (Этот нюанс не очень существенен, так что, если у вас нет последней версии Photoshop, не расстраивайтесь. Просто воспользуйтесь другой гарнитурой со скругленными углами и дайте ее в полужирном начертании.)

  2. Чтобы создать эффект, сначала загрузите контур шрифта в качестве выделенной области (щелкните на значке соответствующего слоя, нажав при этом клавишу Command/Ctrl), и в новом канале прочертите вдоль выделенной области контур белого цвета шириной около 6 пикселов. Теперь воспользуйтесь фильтром Gaussian Blur (Размытие по Гауссу) с радиусом примерно 4 пиксела. Не забудьте предварительно отменить все выделение.

  3. Чтобы в размытом канале создать эффект неонового свечения, в окне Curves (Кривые) постройте примерно такую зазубренную кривую, как показано на иллюстрации, и примените ее один раз. Загрузите этот канал на новый слой в качестве выделенной области и залейте ее любым цветом на ваш вкус. Чтобы усилить свечение, продублируйте этот слой, снова размойте его при помощи фильтра Blur и наложите его в режиме Overlay (Перекрытие) или Screen (Осветление). Лучше всего этот эффект смотрится на темном фоне.

Этап второй. Школьные мелки

Заставьте зрителя вспомнить свой класс и школьные деньки…

  1. Поместите текст на черный фон текст, выполненный от руки или шрифтом, имитирующим рукописный. Для эффекта школьного мела больше всего подходят именно такие шрифты. Загрузите выделенную область в канал (или продублируйте один из цветных каналов).

  2. Первым делом воспользуйтесь фильтром Sketch > Torn Edges (Эскиз > Рваные края). Лично мы установили следующие параметры: Image Balance (Тоновой баланс) = 24, Smoothness (Четкость) = 7 и Contrast (Контраст) = 12. Примените этот фильтр, а затем в небольшом количестве воспользуйтесь эффектом Motion blur (Размытие в движении), чтобы неровности краев были не хаотичными, а имели определенную направленность.

  3. Вернитесь в текстовый слой и слегка размойте его фильтром Blur. Внесите в текст монохроматический шум (фильтр Noise с максимальным эффектом), а затем снова воспользуйтесь эффектом Motion Blur с более высоким парметром (16), чтобы на белом тексте появились диагональные черточки. Загрузите канал Torn Edges как выделенную область и воспользуйтесь ею в качестве маски для текстового слоя. Наконец создайте еще один слой для настройки параметра Levels (Уровни) и перетащите указатель точки белого влево, а гамму — вправо, в результате получится эффект самого настоящего мела.

Этап третий. Граффити

Напишите на чистой стене свое имя краской из баллончика. В программе Photoshop никто не скажет, что вы нарушаете общественный порядок.

  1. Поначалу может показаться, что это слишком сложно, но на самом деле это так же просто, как и любой другой текстовый эффект. Сначала выберите два цвета, чтобы построить стену. Подойдут темно-красный и песочно-желтый. А теперь воспользуйтесь фильтром Clouds (Облака) в новом слое.

  2. В Photoshop есть встроенная текстура, имитирующая кирпичную стену. Выполните команду Filter > Texturizer (Фильтр > Текстура) и выберите вариант Brick (Кирпич). Задайте максимальный масштаб и минимальную рельефность.

  3. В заключение создайте новый слой, выберите инструмент Airbrush (Аэрограф) и какой-нибудь подходящий для граффити цвет. Теперь пишите. Если воспользоваться кистью с включенным параметром Wet Edges (Мокрый край), то получится немного другой эффект. Еще можно побаловаться с различными режимами наложения. Например, мы воспользовались режимом Hard Light (Жесткий свет) и добились эффекта не совсем просохшего аэрозоля.

Этап четвертый. Тиснение по металлу

Нанесите на свой логотип штамп с металлическим оттенком.…

  1. Как создать металлический эффект, напоминающий эмблему какого-нибудь автомобиля? Подберите для текста достаточно элегантный рукописный шрифт (мы считаем, что таковым является, например, старый шрифт Ford Cortina). В данном случае мы не стали связываться со слоями, а создали текст прямо в альфа-канале.

  2. На новом слое (залитом белым цветом) мы воспользовались фильтром Lighting Effects (Эффекты освещения) с точечным источником света (тип Spotlight), расположенным справа вверху. Параметры Metallic и Shiny мы вывели на максимум, а в качестве текстурного канала (параметр Texture Channel) указали альфа-канал с текстом, установив для белого величину 23 (параметр White Height).

  3. Нам хотелось, чтобы фон напоминал красный бампер автомобиля. Для этого нужно просто применить к слою команду Hue/Saturation (Цветовой тон/Насыщенность). Выведите на максимум параметр Saturation (Насыщенность), предварительно убедившись, что включен режим Colourize (Тонирование). По умолчанию здесь принят красный цвет — это нам вполне подходит.

  4. Воспользовавшись альфа-каналом в качестве выделенной области, скопируем текст из фона и вставим его на новый слой. К этому слою применим эффекты, создающие иллюзию приподнятости изображения над плоскостью. В данном случае мы воспользовались фильтром Bevel and Embossing, включив режим Outer Bevel (Внешняя кромка) и установив параметры Opacity (Непрозрачность) = 100%, Depth (Глубина) = 20 и Blur (Размытие) = 4.

  5. После этого мы импортировали в Photoshop изображение (пейзаж с горизонтом), которое будем использовать в качестве отражения в хромированной стали. Это изображение мы разместили под текстом и связали эти два слоя в макетную группу (Clipping Group), нажав клавишу Option/Alt и щелкнув курсором на границе между этими двумя слоями в палитре Слои (курсор при этом меняет свою форму на значок макетной группы). После этого изображение слегка исказили: размыли фильтром Blur и применили фильтр Ocean Waves (Океанские волны).

  6. Чтобы смягчить эффект и добавить градиент, свойственный хромированным поверхностям, мы добавили еще один слой, залитый повторяющимися черно-белыми градиентными полосами. Чтобы создать свой собственный градиент, нужно в палитре Gradient Options (Параметры градиента) нажать кнопку Edit (Редактор). Построенный градиент мы наложили в режиме Screen (Осветление) и присоединили к макетной группе, чтобы он влиял только на текст.

Этап пятый. Огненное письмо

Прибавьте жару!…

  1. Создайте новый документ с черным фоном. Добавьте новый слой и залейте его 75-процентным серым цветом (H=0, S=0, V=25). Задайте для этого слоя режим Screen (Осветление). Введите свой текст (белого цвета), поместите его на слой и измените режим слоя на Colour Dodge (Осветление основы). Примените к тексту фильтр Gaussian Blur (размытие по Гауссу) с небольшим радиусом, и получится эффект свечения.

  2. Продублируйте слой с текстом, залейте его красным цветом (при включенном параметре Preserve Transparency — Сохранить прозрачность), а затем внесите в него сильный шум (фильтр Noise). «Смажьте» текст при помощи фильтра Motion Blur (Размытие в движении), отключив режим Preserve Transparency и установив для параметра Distance (Расстояние) величину примерно 40-50, а затем деформируйте результат с помощью фильтра Wave (Волна) или Ripple (Рябь). Слегка сместите этот слой в ту сторону, куда выполнялось размытие в движении.

  3. Продублируйте слой с красным текстом и измените его цвет на желтый при помощи команды Hue/Saturation (Цветовой тон/Насыщенность) с включенным режимом Colourize (Тонирование). Затем немного сместите его так, чтобы получился как можно более натуральный эффект. Попытайтесь изменить режим слоя с исходным размытым текстом на режим Difference (Разница), чтобы создать эффект обгоревших краев, а затем усильте этот эффект при помощи корректирующего слоя Levels Adjustment (Настройка уровней), наложенного поверх него. Замените черный фон на какой-нибудь другой темный цвет или вставьте вместо него изображение.

Этап шестой. «Придурочные» буквы

Скажите так, чтобы запомнилось…

  1. Начнем с какого-нибудь бодрого, энергичного шрифта, затем слегка размоем его и чуть-чуть исказим при помощи фильтра Wave (Волна). Повторим эти операции несколько раз, но каждый раз с маленькой амплитудой искажения. Добавим новый слой с эффектом Bevel and Emboss. Установите для эффекта тип Pillow (Подушка), глубину (Depth) = 20, размытие (Blur) = 6, режим подсветки (Highlight) = Difference (Разница) и выберем подходящий угол освещения.

  2. Включите режим Preserve Transparency (Сохранить прозрачность) и залейте слой с текстом каким-нибудь разноцветным градиентом. Теперь продублируйте слой и залейте текст облаками (фильтр Clouds) при все еще включенном режиме Preserve Transparency. В результате в этом слое градиент будет затерт, но это и хорошо.

  3. Откройте окно эффектов для этого слоя (с облачным текстом) и установите величину размытия (параметр Blur) примерно 14. Теперь, нажав клавишу Option (Alt для PC) и щелкнув мышью в палитре Layers (Слои) на границе между двумя слоями с текстом, создайте из них монтажную группу (Clipping group). Таким образом будет замаскирована та часть изображения, которая вышла за границы букв в результате сильного размытия (слой-маска не будет работать так, как нужно). Затем переведите верхний слой в режим Overlay (Перекрытие) — настоящий «дурашливый» эффект создан.

Этап седьмой. Оптический эффект

Взгляните на свой текст через «рыбий глаз».

  1. Для этого эффекта очень важно, чтобы документ имел квадратную форму (например 512×512 пикселов), иначе фильтр будет несимметричным. После того как вы создадите такой документ, введите текст. Особенно хорошо смотрится этот эффект, когда весь текст набран заглавными буквами, и еще неплохо было бы подобрать какой-нибудь толстый, приземистый шрифт. Если вам удастся вписать текст в квадратный блок, будет еще лучше. Мы создали два текстовых элемента и отмасштабировали их таким образом, чтобы выровнять относительно друг друга.

  2. Сведите документ в один слой и примените фильтр Spherize (Сферизация) из раздела Distort (Деформация) с параметром 100%. Заставить фильтр сильнее исказить изображение невозможно, но если вам это нужно, просто примените этот же фильтр еще раз. Правда, возможно, в промежутках между операциями Spherize придется еще раз масштабировать текст.

  3. Проблема этого эффекта заключается в том, что в центре край текста может стать нерезким. Чтобы исправить этот недочет, чуть-чуть размойте текст, а затем примените ко всему изображению команду Levels (Уровни). Сместите регуляторы белой и черной точки навстречу друг другу, чтобы сделать текст более четким. Правда, при этом скруглятся углы, но это легко исправить.

Этап восьмой. Стекло

В прямоугольном окне — протравленный текст.

  1. Для этого эффекта понадобится фоновое изображение или текстура. Мы воспользовались изображением CMYK Balloons из каталога Goodies программы Photoshop 5.5. Вставьте текстовый слой, воспользовавшись хорошим, толстым шрифтом. Создайте новый слой, залитый черным цветом, превратите текстовый слой в выделенную область и залейте ее белым. Слегка размойте слой и сохраните это изображение в формате Photoshop (это очень важно!).

  2. Спрячьте размытый текст и отдублируйте изображение на фоновом слое. Переместите его на самый верх и примените фильтр Displace (Сдвиг) с параметрами, принятыми по умолчанию. При этом откроется диалоговое окно Open/Save (Открыть/Сохранить). В этом окне нужно будет найти файл PSD, который вы только что сохранили, и открыть его. С помощью этого изображения картинка сместится.

  3. Создайте макетную группу (Clipping group) из смещенного изображения и текстового слоя (щелкнув на линии, разделяющей эти слои в палитре Layers при нажатой клавише Option/Alt). Добавьте к тексту немного глянцевого свечения при помощи слоя с эффектом Bevel and Emboss. В диалоговом окне этого эффекта нужно будет установить стиль Inner Bevel, режим Highlight (Свечение) = Difference (Разница) и режим Shadow (Тени) = Overlay (Перекрытие). Добавьте тени от букв и наконец, при необходимости, измените режим наложения смещенного слоя на Screen (Осветление), чтобы осветлить внутреннюю часть стеклянных букв.

Этап девятый. Выпиливание по дереву

Безо всякого резца…

  1. Внесите в новый документ побольше шума. Примените к нему фильтр Motion Blur (Размытие в движении) со смещением в горизонтальном направлении на расстояние примерно 20. Увеличьте контраст изображения при помощи инструментов Levels (Уровни) или Curves (Кривые), а затем примените к нему деформирующий фильтр Wave (Волна) с указанными здесь параметрами.

  2. Продублируйте этот слой и тонируйте его в желто-коричневый цвет при помощи команды Hue/Saturation (Цветовой тон/Насыщенность) с включенным параметром Colorize (Тонирование). Инвертируйте оставшийся слой и тонируйте его в темно-коричневый цвет. Получается что-то странное. Инвертируйте желто-коричневый слой и наложите его на более темный слой в режиме Difference (Разница) — получится нечто еще более странное!. Добавьте новый корректирующий слой (Adjustment layer) типа Hue/Saturation (Цветовой тон/Насыщенность), чтобы вернуть цветам приятный «деревянистый» оттенок.

  3. Создайте текстовый слой и подложите его под предыдущий. Для этого, возможно, придется отдублировать фоновый (деревянный) слой и удалить фон. Создайте монтажную группу (Clipping group) из деревянного и текстового слоев, чтобы маскировать внешнюю часть букв. Примените к слою эффект Bevel and Emboss в стиле Inner Bevel, для которого Highlight (Свечение) будет установлено в режиме Overlay (Перекрытие), а Shadow (Тени) — в режиме Hard Light (Жесткий свет).

Этап десятый. Ледяной текст

Бррр! Это по-настоящему холодный эффект.

  1. Создайте текст и отдублируйте текстовый слой. Залейте непрозрачные области этого слоя текстурой с облаками (Clouds), а затем воспользуйтесь фильтром Unsharp Masking, чтобы выделить контуры символов. Примените этот фильтр дважды с указанными здесь параметрами.

  2. Затем воспользуйтесь фильтром Stylize > Glowing Edges (Стилизация > Свечение краев) с парметрами Edge Width (Ширина краев) = 1, Edge Brightness (Яркость) = 4 и Smoothness (Смягчение) = 15. Измените режим наложения слоя на Screen (Осветление) или Colour Dodge (Осветление основы).

  3. Измените цвет предыдущего слоя на бледно-серый с небольшим сдвигом в сторону голубого. Примените к слою эффект Bevel and Emboss в стиле Inner Bevel, для которого Highlight (Свечение) будет установлено в режиме Overlay (Перекрытие), а Shadow (Тени) — в режиме Colour Burn (Осветление основы). Помимо этого к изображению можно добавить бледные, размытые тени.

Этап одиннадцатый. Мощение плиткой

Сделайте квадратные глаза…

  1. Создайте текстовый слой. Для этого эффекта сгодится любой шрифт, любой стиль. Мы собираемся покрыть текст мозаикой и обвести контуры рамкой. Сначала заполним текст шумом. (Программа спросит вас, не нужно ли сначала отрендерить слой. Ответьте на этот вопрос — OK.)

  2. Выберите из подменю фильтров Texture (Текстура) фильтр Patchwork (Витраж) и установите для него интересующий вас размер ячеек и толщину границ. Мы установили средний размер ячеек и среднюю толщину.

  3. Затем загрузите текст в выделенную область и в новом слое вполните операцию Stroke (Обводка) по внешнему контуру (Outside) с толщиной (Width) 5 пикселов. Внесите в этот слой шум и снова примените фильтр Patchwork, но на этот раз установите меньший размер ячеек. Полученные слои можно тонировать (Colorize) в любой цвет и добавить тени от букв.

Этап двенадцатый. Перспектива

Потянитесь текстом вдаль……

  1. Построить текст с перспективой довольно легко, но к этому эффекту можно добавить эффект глубины резко изображаемого пространства (depth of field). Создайте текстовый слой и отрендерите его. Воспользуйтесь инструментом Perspective Transform (Слой > Трансформирование > Перспектива), чтобы внести в текст искажения, обусловленные законами перспективы. Для этого нажмите клавиши Command-T, а затем, нажав клавиши Command-Control-Shift, передвиньте выделяющую рамку. На PC этой операции соответствуют клавиши Ctrl-T и Ctrl-Alt.

  2. Сведите документ в один слой, а затем в новом канале постройте градиент от черного к белому в направлении искажения. Загрузите слой в выделенную область и воспользуйтесь им для размытия текста — несколько раз примените фильтр Gaussian Blur (Размытие по Гауссу) с маленьким радиусом. Помните, что эти несколько операций нельзя заменить одной с большим радиусом.

  3. Применив к тексту эффекты освещения (Lighting Effects), ему можно придать некоторый объем. Воспользуйтесь одним или несколькими точечными (spot) источниками света и установите в поле Texture Channel (Текстурный канал) один из цветовых каналов. Результирующий рельеф, как и текст, тоже будет не в фокусе.

Этап тринадцатый. Шиферный текст

Создайте холодный каменный эффект.

  1. Создание текстурированных поверхностей — задача довольно незатейливая. Сейчас мы покажем, как создать текст, текстурированный камнем или шифером. Отрендерите в новом документе немного облаков, используя основной и фоновый цвета, принятые по умолчанию.

  2. Примените функцию Image > Adjust > Posterize (Изображение > Коррекция > Постеризовать) с параметром 10 уровней. В результате будет создан эффект слоистой, хлопьевидной поверхности, похожей на кусок шифера. Однако нам необходимо вернуться и внести в фильтр Clouds (Облака) немного хаотичности.

  3. Выберите команду Filter > Fade Posterize (Фильтр > Ослабить постеризацию). Измените степень непрозрачности (Opacity) примерно до 40% и установите режим наложения Multiply (Умножение). Скопируйте слой и вставьте его в канал.

  4. Создайте новый слой, залитый белым цветом. Примените к нему фильтр Lighting Effects (Эффекты освещения) с источником света типа Omni, расположенным в верхней части страницы. При необходимости его можно увеличить или уменьшить в размере. В поле Texture channel укажите только что созданный вами альфа-канал с уровнем белого примерно 25.

  5. Введите текст на слое, расположенном под текстурой, и создайте макетную группу (Clipping group) таким образом, чтобы шифер маскировался текстом. Постройте тени от букв и, если сочтете нужным, сделайте буквы выпуклыми — примените к слою эффект Emboss. Мы пользовались подушкообразным эффектом (Pillow emboss), чтобы создать кромку по контуру букв.

  6. Небольшое тонирование в серо-голубой цвет придаст текстуре сходство с поверхностью камня. Это можно сделать либо при помощи команды Hue/Saturation (Цветовой тон/Насыщенность), либо просто с помощью варианта Colour Fill (Заливка цветом) в меню Layer > Effects (Слой > Эффект), которым мы уже пользовались. Чтобы сделать текст еще более текстурированным, можно также поэкспериментировать с режимами наложения слоя, в котором мы применяли фильтр Облака.

Этап четырнадцатый. Перфорация

Пусть у текста будет зазубренный край…

  1. Введите текст. Этот эффект хорошо смотрится только на отдельной букве (она становится похожей на почтовую марку), но можно применить его и ко всему слову. Кроме того, мы использовали очень толстый шрифт без засечек. Засечечный шрифт здесь, вообще-то, не годится, но у вас, возможно, что-то и получится. Загрузите текст в выделенную область.

  2. Перейдите в палитру Paths (Контуры) и выберите команду Make Work Path (Образовать рабочий контур). На экране появится диалоговое окно, в котором можно ввести величину допустимого отклонения, то есть точности при преобразовании границы выделенной области в контур. Нам нужна была хорошая аппроксимация, поэтому мы ввели значение 0,5 пиксела (хотя это зависит от разрешения документа) и нажали кнопку OK.

  3. За несколько секунд текст превратится в векторный контур. Создайте свою собственную кисть. Для этого нужно из меню палитры Brushes (Кисти) выбрать команду New Brush (Новая кисть). Установите следующие параметры кисти: Diameter (Диаметр) = 8, Hardness (Жесткость) = 100 и Spacing (Интервалы) = 180.

  4. Создайте для текста слой-маску, затем снова выделите контур и, выбрав новую, только что созданную кисть, выполните команду Stroke Path (Обвести контур) из меню палитры контуров. В открывшемся диалоговом окне нужно будет указать инструмент Paintbrush (Кисть). В результате вокруг текста образуется такой вот перфорированный край.

  5. Чтобы усилить этот эффект, проведем внутри буквы кромку и зальем текст другим цветом. Для этого загрузите нормальный текст в качестве выделенной области и выберите команду Select > Modify > Contract (Выделение > Модификация > Сжать) с параметром 8 пикселов.

  6. Залейте выделенную область в новом слое градиентом, цветом или картинкой. В данном случае мы изменили цвет текста на белый, добавили тень и залили внешнюю часть градиентом, который затем еще и текстурировали.

Этап пятнадцатый. Перпендикулярные тени

Что-то маячит там, на горизонте…

  1. В большинстве случаев мы используем самые простые тени, отбрасываемые текстом на параллельную плоскость. Но что делать, если нам нужны более объемные тени? Вот простой способ построения перпендикулярных теней. Введите текст и продублируйте этот слой.

  2. Воспользуйтесь инструментом Free Transform (Свободное трансформирование). Постройте с его помощью зеркальное отражение текста, а затем при нажатой клавише Command/Ctrl сдвиньте в сторону нижнюю часть получившегося рисунка. Возникает отраженная версия текста. Обратите внимание, что этим же методом можно строить отражения.

  3. Размойте отраженный текст — и все готово! Если хотите добиться еще большего реализма, размойте текст с помощью градиентной маски, чтобы по мере удаления тени от текста она становилась все более размытой.

Этап шестнадцатый. Трехмерный текст

Придайте тексту глубину!

  1. Это очень простой 3D-трюк, не требующий никакого трейсинга. Отрендерите текстовый слой и воспользуйтесь инструментом Free Transform (Свободное трансформирование), чтобы внести в текст искажения, задающие перспективу. Создайте дубликат этого слоя.

  2. Объедините один из этих слоев с фоном, чтобы в нем не было прозрачных пикселов. Примените к слою фильтр Motion Blur (Размытие в движении) с большим сдвигом и под углом ровно 90°. Второй текст залейте каким-нибудь другим цветом (не черным) и переместите его вверх, чтобы перекрыть нижний смазанный текст.

  3. На слое с размытым текстом воспользуйтесь инструментом Curves (Кривые), чтобы «уплотнить» вытянутый текст, сделать его более однородным. Сделайте кривую максимально крутой, чтобы как можно больше затемнить размытую часть. Еще раз воспользуйтесь командой Curves или Levels, чтобы привести в порядок края.

Этап семнадцатый. Рельефные буквы

Такая приятная шероховатость……

  1. Для этого эффекта следует использовать какой-нибудь веселенький, кругленький шрифт, поскольку острые углы здесь не работают. Мы взяли шрифт Cooper Black и дали текст черным цветом.

  2. Затем к слою с отрендеренным текстом нужно применить фильтр Sketch > Reticulation (Эскиз > Ретикуляция) с принятыми по умолчанию параметрами. (Вообще, параметры, принятые по умолчанию, — довольно неплохая стартовая площадка и для других эффектов. Поэкспериментируйте с разными фильтрами и посмотрите, чего можно добиться с их помощью.)

  3. В заключение примените фильтр Sketch > Plaster (Эскиз > Гипс). Здесь мы установили следующие параметры Image Balance (Тоновой баланс) = 11, Smoothness (Смягчение) = 1 и Light Direction (Свет) = Top Left (Слева сверху). Добавьте немного объема за счет теней (при помощи эффекта слоя) и — voila! — перед вами грубый, шершавый, комковатый текст. Чтобы придать ему еще более отвратительный вид, добавьте заливку цветом в режиме Difference (Разница).

КомпьюАрт 4’2000

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.


Покупка бумажной версии Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].
Предзаказ Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.


Оформить доставку

Beat Repeat


Заикание битов… и не только их.

 

Почитатели и фанаты Glitch-образных фишек в треках, замысловатых заиканий, странных ершистых дробей, хрустов и скрежетов… возрадуйтесь, ибо Ableton даровал вам плагин Beat Repeat! Благодаря нему вы можете запрограммировать эффектное бит-заикание с помощью всего нескольких нажатий мыши.

 

 

Действие плагина заключается в следующем: через определённый интервал времени он запоминает небольшой фрагмент, делит его на слайсы (отрезки, доли) и повторяет их с различным интервалом, длительностью, pitch’ем, фильтрацией.

Beat Repeat можно отнести к одному из самых радикальных видов обработки. Ритмический рисунок клипа может быть трансформирован до неузнаваемости.

Конечно же, весь спектр возможностей плагина  Beat Repeat раскрывается в полной мере только тогда, когда вы полностью разобрались — какой регулятор и за что в нём отвечает. Итак, мы приступаем к изучению этого плагина. Мне остаётся только порекомендовать вам — после прочтения каждой функции, сразу же пробовать её в программе, а заодно поглядывать на графический интерфейс данного плагина. Так вы запомните гораздо больше. Свой разбор я начинаю с кнопки “Repeat”.

 

Repeat

Это слово переводится с английского как “повторение”, и действует она соответствующе. При нажатии данной кнопки запоминается небольшой фрагмент обрабатываемого звука, и начинает повторяться снова и снова, до тех пор, пока вы её не отпустите.

Хотите поэкспериментировать с этой кнопкой? Загружайте в Ableton барабанный луп, вешайте на дорожку с ним Beat Repeat и пробуйте включить/выключить эту кнопку во время проигрывания. Это простой и крайне эффектный приём, которому, я уверен, вы найдёте применение.

 

Grid

 

 

Размер (протяжённость в нотах) повторяющегося фрагмента регулируется при помощи контроллера “Grid. Чтобы услышать действие данного регулятора, включите кнопку “Repeat” как в предыдущем эксперименте, и просто покрутите этот контроллер. Вы услышите, как размер повторяющегося фрагмента изменяется в реальном времени. Отличный эффект для миксов!

Кнопка “No Trpl” внизу регулятора “Grid” отключает “триоли”. (Трио́ль (фр. triolet) — группа из трёх нот одинаковой длительности, в сумме по времени звучания равная двум нотам той же длительности.) Триоли, при нажатой кнопке “No Trpl”, просто исключаются, видимо для того, чтобы не смущать вас слишком дерзкими сбивками. Если же ваша душа требует экспериментов – оставляйте эту кнопку выключенной.

 
Variation

 

Этот параметр находится справа от кнопки “Grid” и распологается он там не зря. Контроллер “Variation” (вариации) вносит случайный фактор в размерность вашей сетки. Т.е. если вы оставите значение “Variation” равным нулю, то это будет означать, что ваша сетка будет всегда равна значению, которое вы указали в “Grid” (например, на рисунке выше, размерность сетки всегда будет 1/8). Но стоит вам только увеличить значение этого кноба, как Ableton тут же автоматически начнёт изменять размерность сетки, основываясь на режиме, который вы выбираете в ниспадающем меню прямо под регулятором “Variation”.

 
Таких режимов всего пять.

Когда вы выбираете “Trigger” в этом ниспадающем меню, Ableton будет выставлять новый размер сетки каждый раз, когда вы будете жать “Repeat”-кнопку, о которой мы говорили ранее. Не верите? Поэкспериментируйте!

Выставите “Variation” на десять, запустите проигрывание семпла, и попробуйте нажимать и отпускать “Repeat” кнопку. Вы услышите, что каждый раз зацикливаемый фрагмент будет повторяться с разной размерностью.

Следующие режимы —  1/4, 1/8 и 1/16 будут изменять размер сетки через определённый интервал. Это очень крутые режимы, которые сделают из вас Squarepusher’a и Aphex Twin’а. Ради эксперимента выберите какой-либо из этих режимов, поставьте Variation на верхние значения и просто послушайте, как живо и динамично меняется ритмический рисунок раздробленного бита каждую четвёртую долю, каждую восьмую, или каждую шестнадцатую…. Супер!

Но и это еще не всё. Последним в обойме у нас есть режим Auto, который отличается ещё большим экспериментализмом. Суть его в том, что размер сетки будет меняться каждый раз после каждого повтора. Т.е., единичный повтор в размерности 1/64 будет тут же сопровожден фрагментом в 1/6, затем 1/16, и 1/2… и так далее… результаты могут быть действительно непредсказуемы!

 
Mix, Insert, и Gate

Эти три кнопки контролируют режим выходного сигнала (output mode) плагина.

 

 

В Mix Mode (режим смешивания) два сигнала — и оригинальный и повторы, смешиваются воедино и звучат одновременно.

Режим “ins”, или так называемый “insert mode” (режим вставки) В данном режиме оригинальный барабанный ритм замолкает ровно тогда, когда срабатывают повторы.

В последнем в этом ряду режиме Gate – оригинальный сигнал замалчивается,  выводятся только повторы. Этот режим очень полезен, когда вы устанавливаете модуль Beat Repeat в Return-трек (дорожку возвратов A, B, C, и так далее).

 

Volume и Decay

Эти кнопки находятся в правом нижнем углу плагина.

 

 

Кнопка Volume (громкость) – устанавливает громкость повторяемых звуков. Помните, что первый повтор будет воспроизведён всегда с оригинальной громкостью. Чаще всего этот регулятор необходимо немножко уменьшить, т.к. музыка становится гораздо громче и тяжелее с этими эффектными повторами.

Также этот контроллер весьма полезен, когда вы используете очень маленький размер сетки, потому что повторы случаются так быстро, что они сами начинают превращаться в определённый тональный звук, который вы наверняка захотите немного приглушить.

Регулятор “Decay”  определяет в процентном отношении – насколько каждый последующий повтор будет тише предыдущего. Это означает, что шлейфы, которые образуются в результате повторов, будут медленно (или быстро) убавляться по громкости каждый раз, когда срабатывает Repeat.

 

Pitch/Pitch Decay

Регулятор “Pitch” используется для того, чтобы добавить эффект «Pitch Shift» к происходящим повторам.

Данный регулятор просто транспонирует повторяющийся звук вниз на определённое количество полутонов. Его длительность при этом не изменяется.

А вот регулятор Pitch Decay работает также как “Volume Decay” выше, за исключением того, что он заставляет тон повторяемого фрагмента понижаться сильнее и сильнее с каждым повтором.

Если Pitch Decay = 0%, то все повторы транспонируются на одинаковую высоту, если Pitch Decay = 100%, то повторы плавно транспонируются от первого до последнего.

Отмечу также, что Pitch Decay будет понижать тот звук, который будет обработан регулятором Pitch. Т.е. регуляторы работают не одновременно, а последовательно – в начале транспонирование повтора на полутона, заданные при помощи Pitch, а уже затем – гладкое понижение тона при помощи Pitch Decay.

Можно сделать Pitch Decay едва заметным (например, поставить значение на сотые 0,48). В сочетании с небольшим Volume Decay, это звучит очень неплохо – одновременное понижение тональности повторов и их затухание. Попробуйте.

 

Filter

Данный фильтр довольно типичен для Ableton Live. Вы видели нечто подобное в Ping-Pong Delay и Filter Delay. В Beat Repeat этот фильтр управляется точно также.

 

 

X-Y интерфейс настраивается как путём перетаскивания жёлтого кружочка, так и при помощи бегунков внизу. Левый бегунок отвечает за частоту среза фильтра, правый – за его добротность. Кнопка “filter” внизу включает или выключает весь фильтр.

Что, собственно, он фильтрует? Конечно же, сам результат обработки – повторы, которые воспроизводит плагин. Это даёт ещё больше гибкости в его использовании. Например, если вы сделали повторяемый звук довольно низким, у вас может возникнуть завал на нижних частотах. В этом случае, при помощи настроек этого фильтра вы можете исключить частотные конфликты.

Особенно эффектно данный фильтр работает с включенной кнопкой “repeat”.

 

Chance и Interval

До сих пор я рассказывал вам, как использовать плагин Beat Repeat, так сказать, в “ручном” режиме, грамотно расставляя значения кнопок. Однако этот плагин настраиваем и на автоматический режим, который ещё на порядок расширяет возможности применения.

В этом нам помогают кнобы “chance” и “interval” которые находятся сверху и снизу от уже рассмотренной нами кнопки “repeat”. (см. скриншот вверху).

Что это за кноб “chance”? В переводе на русский сие означает “шанс”. Если данный контроллер стоит, к примеру, на 0%, это означает что шанс на то, что плагин Beat Repeat автоматически включит свое действие – нулевой.  Если вы поднимите его значение на 100%, то Beat Repeat начнёт включаться с протяжённостью, которую вы указали кнопкой “interval”. Круто, да?

В моём случае “interval” включен на значение 1 Bar, это означает, что Beat Repeat будет срабатывать через один такт. Если вы поставите значение Chance на 50%, то у вас будет половинный шанс, что Beat Repeat сработает через указанный в Interval промежуток.

 

Offset и Gate

 

 

Два последних кноба определяют, когда именно, в какой части такта или квадрата начнётся автоматический повтор, и насколько долго он будет продолжаться.

Когда Offset поставлен в значении 0, повтор всегда будут стартовать согласно значениям, которые мы назначили контроллерами Interval и Chance.

Если вы начнёте вращать этот контроллер по часовой стрелке, то увидите, что первым появившимся значением внизу будет 1/16 нота – если мы повернём его на половину, то значение будет 8/16. Это означает, что Beat Repeat не будет стартовать, пока не достигнет третьей части такта. Данную информацию нам показывает визуальная часть плагина в виде жёлтых квадратов, которые символизируют повторы:

Кнопка “Gate” определяет, на протяжении какого времени будут звучать повторы, как только они будут запущены.

Если значение “Gate” 4/16, повторы будут звучать четыре ноты из 16-ти. На рисунке выше значение “Gate” 5/16, и это очень наглядно показывает нам визуальный интерфейс.

Если поставить на значение 8/16, Beat Repeat будет повторять последнюю часть каждого такта (внимание на визуальный интерфейс):

Таким образом, используя кнопки Offset и Gate, вы можете выбрать любую часть семпла для повтора, также как и его протяжённость.

 


Перспективное лечение бесконечно повторяющегося вульвовагинального кандидоза

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Журнал «Медицинский совет» №20/2020

DOI: 10.21518/2079-701X-2020-13-157-165

И.А. Куликов, ORCID: 0000-0003-2499-4727, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Кандидоз является самой распространенной грибковой инфекцией с преимущественным поражением слизистых оболочек, вызываемой грибами рода Candida. Среди Candida spp. встречаются штаммы, устойчивые к современным антимикотическим препаратам. С распространением заболеваемости кандидозом и широким использованием противогрибковой терапии проблема поиска эффективного лечения приобретает все большую значимость. Склонность C. albicans к антигенной мимикрии и подавлению иммунного ответа опосредует уклонение гриба от иммунного ответа и развитие избыточного воспаления. Ускользание гриба рода Candida от факторов местного неспецифического иммунитета способствует нарушению инициации антительного ответа и клеточных реакций приобретенного иммунитета, имеющих ключевое значение в противокандидозной защите. Таким образом, отсутствие адекватного местного иммунного ответа слизистых оболочек является возможной причиной формирования рецидивирующей формы ВВК. Современное лечение рецидивирующего кандидоза у сформированных групп риска предусматривает использование профилактической агрессивной этиотропной терапии, но в меньшей дозе, а патогенетически обоснованное лечение заключается в регуляции местного иммунного ответа во влагалище за счет иммуномодулирующих препаратов, которые ингибируют рост грибов за счет активации врожденного и приобретенного звеньев иммунитета слизистых. Иммуномодуляторы местного действия, кроме того, способствуют восстановлению поврежденных слизистых оболочек и дополнительной любрикации тканей в отличие от антимикотических средств, обладающих на ранних этапах лечения склонностью к усилению клинических проявлений инфекции и сухости слизистых при местном применении.


Для цитирования: Куликов И.А. Перспективное лечение бесконечно повторяющегося вульвовагинального кандидоза. Медицинский совет. 2020;(13):157–165. doi: 10.21518/2079-701X-2020-13-157-165.


Конфликт интересов: . Статья написана при поддержке ОАО «Авексима». Это никак не повлияло на мнение автора.


Advanced therapy for eternal vulvovaginal candidiasis recurrences

Ilia А. Kulikov, ORCID: 0000-0003-2499-4727, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Candidiasis is the most common fungal infection predominantly affecting the mucous membrane. The fungus Candida causes these lesions. There are strains resistant to modern antimycotic drugs among Candida spp. Due to the increase in candidiasis prevalence and the widespread use of antifungal agents, the issue of effective treatment is becoming increasingly important. Liability of C. albicans to antigenic mimicry and suppression of the immune response mediates the evasion of the fungus from the immune response and development of excessive inflammation. The evasion of the fungus Candida from the local nonspecific immunity factors contributes to the breakdown of the antibody response initiation and cellular reactions of the acquired immunity, which are of key importance for anti-candidiasis protection. Therefore, the lack of an adequate local immune response from the mucous membranes is a possible reason for the development of a recurrent vulvovaginal candidiasis. Modern treatment for recurrent candidiasis in the formed risk groups involves the use of prophylactic aggressive etiotropic therapy, but at a lower dose, and the pathogenetically substantiated treatment involves regulating the local immune response in the vagina through the use of immunomodulatory drugs that inhibit the growth of fungi by activating the innate and acquired components of mucosal immunity. In addition, local immunomodulators contribute to the recovery of damaged mucous membranes and additional lubrication of tissues in contrast to antimycotics, which tend to increase the clinical manifestations of infection and dryness of mucous membranes when applied topically in the early stages of treatment.

For citation: Kulikov I.А. Advanced therapy for eternal vulvovaginal candidiasis recurrences. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(13):157–165. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2020-13-157-165.


Conflict of interest: The article is published with the support of Avexima JSC. It has not actually affected the author’s opinion.


ВВЕДЕНИЕ

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное заболевание нижних отделов женского репродуктивного тракта, наиболее часто вызываемое Candida albicans

Известно более 170 Candida spp., из них около 20 являются возбудителями кандидоза. Главными и наиболее часто встречаемыми возбудителями кандидоза являются C. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata. 

Наиболее изученной из Candida spp. в отношении морфологии, физиологии, генетики и изменчивости, патогенных свойств является C. albicans (Robin) Berkhout. 

Candida tropicalis (Castellani) Berkhout, Candida parapsilosis (Ashford) Langeron et Talice и Candida glabrata (Anderson) Meyer and Yarrow являются наиболее частыми причинами возникновения тяжелых и рецидивирующих форм, не чувствительных к антимикотической терапии, что требует совершенно другого подхода к лечению, так как после окончания длительной общепринятой терапии, продолжающейся около 6 мес., состояние возвращается заново [1, 2]. В масштабном исследовании 1927 штаммов грибов рода Candida, выделенных от пациентов с ВВК, установлено прогрессивное снижение этиологической значимости C. albicans с 90,2 до 66,7% за последние 10 лет [3]. За 2010–2020 гг. среди C. non-albicans отмечен рост C. glabrata с 6,5 до 16,7%; C. krusei – с 2,2 до 7,4%; C. parapsilosis – с 0 до 4%; C. tropicalis – с 1,1 до 2,8% и C. kefyr – с 0 до 1,8%. Тем не менее C. albicans сохраняет ведущее значение в этиологии ВВК. 

Существует две морфологические разновидности существования Candida albicans: комменсальная дрожжевая Y-форма и патогенная гифальная H-форма. Для развития вагинальной инфекции необходима способность C. albicans к диморфному переходу от круглой яйцеобразной типичной дрожжевой клетки (Y) к гифальному мицелиальному растущему организму (H). Штаммы C. albicans, которые не обладают способностью к диморфному переходу, как правило, непатогенны [4]. Дрожжевые Y-формы C. albicans можно обнаружить в кишечнике и влагалище более чем у 50% здоровых бессимптомных субъектов. Комменсальные Y-клетки неагрессивно воспринимаются хозяином и могут находиться в небольшом количестве на поверхности эпителия влагалища. Гифальная H-форма обнаруживается в патологических образцах, полученных из пораженных тканей, включая ткани женщин с ВВК, в том числе с рецидивирующей формой [5]. Способность C. albicans развивать гифы необходима для развития вагинальной инфекции, поскольку гифы опосредуют имплантацию кандид в слизистую вплоть до субэпителиального слоя [4]. Гифы образуют прочный слой биопленки, который сильно адгезируется к внешнему слою эпителия влагалища, а затем проникают в него. 

Вирулентность C. albicans опосредована способностью образовывать гифы. Факторами вирулентности Candida, которые играют роль при инфекциях слизистой оболочки, являются адгезия, диморфизмы с антигенными вариациями, продукция ферментов, особенно секреция аспарагиновых протеаз (Saps), и состав клеточной поверхности [6, 7]. Недавно было предположено, что новая протеаза, а именно кандидализин, секретируется с помощью гифов Candida. Эта протеаза является белковым токсином, который повреждает эпителиальные клетки и, таким образом, провоцирует иммунные реакции хозяина.

Причины, по которым дрожжевая форма C. albicans переходит в гифальную, недостаточно ясны. Морфогенез кандид ассоциирован с повышенным уровнем эстрогена, повышением рН влагалища и нарушением микробиоценоза влагалища [6]. 

Увеличение уровня эстрогенов наблюдается при беременности, при применении оральных контрацептивов, при применении гормонозаместительной терапии в периоде постменопаузы, при наличии избыточного веса. В периоды высокой эстрогенной активности женщины наиболее подвержены вагиниту. Об этом далее свидетельствует тот факт, что у девочек в препубертатном периоде и женщин в постменопаузе – периодах, ассоциированных с низким уровнем продуцирования эстрогена, кандидозный вагинит развивается редко. Помимо физиологических изменений, эстроген также проявляет иммуномодулирующее действие, включая снижение экспрессии антимикробного пептида, модулированную экспрессию PRR, снижение презентации антигена, снижение прайминга Т-клеток, снижение продукции антител слизистой оболочки и нарушение передачи сигналов Th27. Эстроген не только оказывает плейотропное действие на организм женщины, но и непосредственно влияет на саму C. albicans. Эстроген усиливает адгезию Candida к вагинальным эпителиальным клеткам и способствует увеличению длины гифов. Также показано, что эстроген повышает экспрессию грибкового белка теплового шока Hsp90, повышая, таким образом, устойчивость к биологическим и химическим факторам [6]. Вместе эти обусловленные эстрогеном модификации иммунных реакций хозяина и грибов могут частично объяснить механизмы хронизации кандидоза. 

Бактериальная микробиота и pH вагинальной среды также важны для поддержания здоровой слизистой оболочки влагалища, поэтому введение антибиотиков является фактором риска развития кандидоза, предположительно, через разрушение естественных бактериальных сообществ, существующих на слизистой [6]. Снижение уровней лактобацилл, продуцирующих кислоту, приводит к повышению уровня рН во влагалище и увеличению колонизации потенциальных патогенов, включая C. albicans. Низкий рН влагалища ингибирует переключение дрожжей в гифальную форму у C. albicans [6]. Однако Candida может обладать улучшенными механизмами противодействия резким изменениям рН и, как было показано, способна нейтрализовать избыток кислоты аммиаком. Кроме того, этот механизм аутоиндуцирует развитие гифов [7]. 

Таким образом, современные представления о морфогенезе гриба рода Candida и условиях, при которых реализуется переход комменсальной Y-формы в патогенную H-форму, возможно, послужат ключом к пониманию патогенеза кандидоза для успешной борьбы с рецидивированием этого заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является чрезвычайно распространенной инфекцией слизистых оболочек нижних отделов женского репродуктивного тракта, вызванной в основном грибом Candida albicans. Глобально распространенность ВВК выше, чем для других видов кандидоза. Используя приблизительные оценки восприимчивых глобальных групп населения и показателей заболеваемости для каждого из этих болезненных состояний, инвазивный кандидоз вызывает ~700 000 случаев в год, оральный кандидоз приводит к ~15,5 млн инфекций в год, а один только рецидивирующий ВВК (РВВК) вызывает ~140 млн случаев в год [8]. Уровень заболеваемости острым ВВК практически невозможно оценить, учитывая не учтенное в статистике самостоятельное приобретение потребителями в значительной степени эффективных безрецептурных антимикотиков [9]. Вульвовагиниты грибковой этиологии занимают, по данным различных авторов, до 40% в структуре всех инфекционных поражений наружных половых органов [10]. ВВК наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста [11, 12]. Факторами риска ВВК являются применение некоторых групп препаратов (антибиотиков, кортикостероидов, оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогена), беременность, сахарный диабет, факторы поведения (частое употребление сладостей, ношение ежедневных гигиенических прокладок, ношение тесной одежды, синтетических колготок, негативный эмоциональный фон, сидячий образ жизни, низкая физическая активность, сексуальная активность и некоторые гигиенические привычки) [8, 13]. 

Факторы риска для РВВК в настоящее время неизвестны, хотя общегеномные исследования ассоциации начали раскрывать некоторые генетические детерминанты восприимчивости [8]. 

Выделяют следующие клинические формы кандидозного поражения органов мочеполовой системы [14–16]. 

Бессимптомное кандидоносительство: клинические проявления заболевания отсутствуют, грибы рода Candida выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), во влагалищном микробиоценозе абсолютно доминируют Lactobacillus spp. в умеренно большом количестве (106– 108 КОЕ/мл). C. albicans, будучи членом нормальной микробиоты человека, в количестве до 103 КОЕ/мл может бессимптомно колонизировать слизистую оболочку влагалища в составе нормофлоры. 

Манифестная инфекция с выраженным воспалением слизистой оболочки влагалища может развиться в результате амплификации гифальной массы во влагалище, внедрения гифов в эпителий и выработки эффекторов вирулентности. 

  • Острый или неосложненный ВВК: вызывается C. albicans, характеризуется легким или среднетяжелым течением, развивается на фоне нормального иммунитета, у отдельно взятой пациентки встречается спорадически. Распространенные симптомы заболевания включают вагинальный зуд, жжение, боль и покраснение. Часто они сопровождаются вагинальными выделениями, представляющими собой сладж гифальной массы, эпителия, иммунных клеток и вагинальной жидкости. По данным исследователей, 70–75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод ВВК, при этом у 10–20% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер [17].
  • Хронический или осложненный ВВК: к осложненными формам ВВК относятся рецидивирующие, тяжелого течения и non-albicans-этиологии [18]. Рецидивирующее течение определяется наличием четырех или более эпизодов симптоматического ВВК в год. При тяжелом течении ВВК наблюдается обширная вульварная эритема, отек, экскориации и образование трещин [17]. Для хронического ВВК вследствие длительного течения на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения и скудные беловатые выделения из влагалища [19]. 
  • Истинный кандидоз: при клинически выраженной картине вульвовагинита во влагалищном микробиоценозе выявляются грибы рода Candida в высоком титре (более 104 КОЕ/мл) в сочетании с Lactobacillus spp. в высоком титре (более 106 КОЕ/мл), диагностически значимые титры других условно-патогенных микроорганизмов отсутствуют. 
  • Сочетание ВВК и бактериального вагиноза: дрожжеподобные грибы в высоком титре обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) анаэробных бактерий и G. vaginalis при резком снижении титра или в отсутствии Lactobacillus spp

Патогенез РВВК сложен и до настоящего времени остается недостаточно изученным [20]. Учитывая, что при всех трех клинических формах выделяются практически одни и те же штаммы C. albicans и non-albicans, можно предположить, что причиной развития заболевания являются особенности организма хозяина. 

С одной стороны, патогенетической основой ВВК является избыточное воспаление [8]. Физиологическое предназначение воспаления заключается в устранении патогенов и восстановлении повреждений, вызванных вредными стимулами. Однако неэффективный иммунный ответ приводит к постоянному растягивающему клеточному стрессу, распространению и увеличению воспалительной реакции. В этих ситуациях воспаление становится патологическим, дефектным, приводя к значительным изменениям функций тканей, с постоянными и системными нарушениями гомеостаза. Эти состояния обычно возникают, когда патоген становится способным уклоняться и подавлять иммунные реакции хозяина, создавая нишу, которая не нарушает его размножение и приводит к непрерывной стимуляции и усилению воспалительных иммунных реакций. 

Стратегии уклонения грибов рода Candida от иммунитета разнообразны [21]: ингибирование пироптоза макрофагов; ингибирование образования фаголизосом; предупреждение TLR4-опосредованной стимуляции иммунных реакций путем снижения экспрессии TLR4 на эпителиальных клетках; уклонение от классических и альтернативных путей системы комплемента; ингибирование продукции IL-12, IL-17 и IFN-γ хозяина; нейтрализация и уклонения от окислительного стресса путем экспрессии супероксиддисмутазы, образования каталазы и вакуоли (грибковой органеллы). Также вид Candida обладает способностью защищать свой β-глюкан (лиганд Dectin-1) с помощью своих компонентов клеточной стенки, предотвращая распознавание патогена Dectin-1 опосредованным путем и, таким образом, ингибируя Dectin-1- опосредованные иммунные реакции. Таким образом, стратегии уклонения Candida от иммунитета противодействуют эффективной реализации реакций преимущественно неспецифического врожденного звена местного иммунитета влагалища.

С другой стороны, ВВК считается результатом недостаточности локальных иммунных механизмов слизистой влагалища [22]. Роль общего снижения иммунитета в патогенезе РВВК опровергается наблюдением, что в отличие от других видов кандидоза (инвазивного и орофарингеального (ОФК)) РВВК является заболеванием иммунокомпетентных и в остальном здоровых женщин [8]. В другом наблюдении РВВК встречался с одинаковой частотой среди иммунокомпетентных женщин и женщин с ослабленным иммунитетом [8]. Кроме того, были обнаружены различия в механизме иммунной защиты от ОФК и ВВК [23]. Исследования in vitro обнаружили, что иммунитет против Candida не опосредован системной защитой хозяина, и он в основном связан с локальным приобретенным иммунитетом слизистой оболочки [24]. Кроме того, известно, что противокандидозная защита связана с повышенным числом активированных лимфоцитов, в особенности с активацией CD4+-Т-клеток, и наличием защитных антител, вырабатываемых В-лимфоцитами против компонентов Candida [4].

ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПИИ

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Современная терапия ВВК включает использование местных и системных противогрибковых средств. Значительные трудности возникают при лечении хронических рецидивирующих форм кандидоза [20]. Противогрибковая терапия эффективна при отдельных эпизодах кандидоза, но не предотвращает рецидивов [4]. Фактически поддерживающая терапия эффективным препаратом против Candida увеличивает время до рецидива, но не обеспечивает длительного эффекта. Кроме того, существует опасение, что повторное лечение может вызывать лекарственную устойчивость, смещать спектр видов Candida и приводить к увеличению частоты nonalbicans, резистентных видов [4]. Так, в российском исследовании, охватывающем 2010–2020 гг., отмечается рост резистентности грибов рода Candida к антимикотикам [7]: более 25% C. albicans-штаммов резистентны к флуконазолу; чувствительность к миконазолу, ранее составлявшая 98,8%, теперь составляет 79,2%. Наблюдается выраженный рост резистентности к итраконазолу: резистентны более 50% изолятов как albicans, так и non-albicans. Для снижения риска развития резистентности антимикотиков необходимо рационально и адресно назначать противогрибковую терапию.

Антигрибковая терапия не показана при отсутствии симптомов и наличии только Candida spp. (носительство) [25]. Кроме того, для выбора правильной тактики лечения необходимо определение вида возбудителя (albicans или non-albicans) и чувствительности к антимикотикам [26, 27]. В настоящее время разработаны средства и методы, необходимые для точной лабораторной диагностики кандидоза, вызванного практически любым видом Candida [28]. Современные экспресс-системы, использующие несколько сахаров, позволяют идентифицировать до нескольких десятков видов кандид. Хотя большинство используемых тестсистем являются простыми одноразовыми наборами для определения в основном только C. albicans, что также позволяет очень быстро идентифицировать возбудителя инфекции – причину воспалительного процесса и начать раннюю этиологически обоснованную терапию [25]. Необходимо соблюдать комплаенс в соблюдении схемы лечения. Быстрый стиль жизни крупных городов и современного поколения обусловил рост популярности применения коротких схем с высокоэффективными антимикотиками в современном обществе. Зачастую после исчезновения симптоматики заболевания многие пациентки самостоятельно отменяют назначенные схемы лечения, прерывая полный курс, что может приводить к рецидивам и развитию нечувствительности к антигрибковым препаратам в будущем [29]. В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза существует два подхода. В первом случае при неэффективности лечения проводят повторное подтверждение диагноза с посевом и выделение возбудителя, определение его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Во втором случае после повторного подтверждения диагноза назначают местную терапию антимикотиками в высоких дозах и длительно [29]. При рецидивировании ВВК следует провести максимальную коррекцию фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии, выполнить подбор оптимального медикаментозного лечения [27]. По результатам многочисленных сравнительных исследований остается недоказанной необходимость назначения системных антимикотиков для санации кишечника, продиктованная предположительной ролью кишечника как очага реинфекции. Также спорным остается вопрос о необходимости эмпирического лечения полового партнера или использования эубиотиков для коррекции кишечного дисбактериоза в борьбе с ВВК [30]. Ввиду роста резистентности к противогрибковым препаратам, возросшей актуальности лабораторного типирования возбудителя с определением чувствительности к антимикотику, связанной с вытеснением из ниши возбудителей кандидоза классического патогена, отсутствия противорецидивной эффективности у противогрибковых препаратов, необходимо развивать новые патогенетически обоснованные стратегии терапии РВВК. Исходя из имеющихся данных об одинаковой распространенности РВВК среди иммунокомпетентных женщин и женщин с ослабленным иммунитетом, коррекция местного иммунитета влагалища является наиболее перспективным вектором эволюции терапевтических подходов. 

Недавние исследования подчеркивают важность модулирования компонентов местного иммунитета слизистых оболочек половых органов, как резидентных клеток половых органов, так и локальных антительных ответов. У обезьян, иммунизированных против вируса иммунодефицита обезьян (ВИО) вагинально, вирус-специфичные вагинальные IgA и IgG, но не плазменные IgG коррелировали с защитой против ВИО [31]. В отличие от слизистой оболочки типа I, такой эпителий, как кишечный или маточный, где IgA в изобилии, во влагалище доминируют антиген-специфические антитела IgG [31]. 

Таким образом, в свете современных представлений о местном иммунитете влагалища и его ключевой роли при РВВК наиболее обоснованным является применение иммуномодулятора, локально корректирующего нарушения врожденного и приобретенного звеньев иммунитета влагалища. Таким препаратом является иммуномодулятор местного действия Гепон.

Гепон – иммуномодулирующий препарат, по химической структуре представляющий собой тетрадекапептид TEKKRRETVEREKE, состоящий из последовательности аминокислот: треонил-глутамил-лизил-лизил-аргиниларгинил-глутамил-треонил-валил-глутамил-аргинилглутамил-лизил-глутамат. Молекула Гепона была разработана в Великобритании в 1994 г. ученым Рупертом Холмсом, имеющим докторскую степень в области молекулярной биологии. Название препарата Гепон (Hepon) происходит от аббревиатуры HEP – human ezrin peptid, то есть пептид человеческого белка эзрина. Гепон является гомологом шарнирной области эзрина, соответствуя фрагменту эзрина между положениями 324 и 337. Всего в эзрине 585 аминокислотных остатков. Механизм действия Гепона, вероятно, опосредован его аллостерическим эффектом, который приводит к изменениям конформации и активации эзрина [32]. Эзрин широко представлен в клетках, в частности влагалища [33]. Во влагалище эзрин модулирует вагинальные клеточные взаимодействия, опосредует регуляцию эластичности влагалища, регуляцию микробного и химического трафика, которые определяют рН и микробную среду влагалища. В ряде исследований было отмечено, что применение препарата Гепон способствовало нормализации местной микрофлоры разнообразных биотопов: полости рта [34, 35], кишечника [36, 37], влагалища [38], что соотносится со способностью эзрина регулировать микробный биотоп слизистых оболочек. 

Эзрин будучи белком цитоскелета клетки играет важную роль в активации и миграции В- и Т-лимфоцитов [39], а также в таких ключевых биологических процессах, как иммунологический синапсис в Т-лимфоцитах [40]. 

Гепон улучшает функционирование клеток как врожденного (повышает функциональную активность нейтрофилов, мобилизует и активирует макрофаги, увеличивает содержание натуральных киллеров), так и адаптивного иммунитета (увеличивает содержание CD4+-лимфоцитов, повышает функциональную активность CD8+- лимфоцитов). Известно, что CD4+-Т-клетки играют особую роль в реакциях адаптивного иммунитета против Candida во влагалище [4]. Кроме того, Гепон регулирует факторы врожденного гуморального иммунитета (вызывает продукцию альфа- и бета-интерферонов) и приобретенного гуморального иммунитета (стимулирует продукцию антител к различным антигенам инфекционной природы). 

С другой стороны, применение Гепона способствует ограничению выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α). Механизм противовоспалительного действия может объясняться увеличением Т-регуляторных клеток среди CD4+-лимфоцитов под действием Гепона1. Согласно современным данным, Т-регуляторные клетки (Tregs) играют жизненно важную роль в подавлении чрезмерного воспаления, сопровождающего развитие иммунных реакций. Кроме того, Tregs участвуют в контроле за всеми вариантами адаптивного Th-ответа в периферических лимфоидных органах. 

Гепон в составе комбинированной терапии показан для лечения инфекций слизистых оболочек и кожи, вызванных грибами Candida, для снижения интенсивности симптомов воспаления (покраснение, отек, зуд, жжение, боль) слизистых оболочек и кожи, сухости слизистых оболочек. Кроме того, препарат показан для предотвращения эпизодов ВВК, который может быть спровоцирован применением антибиотиков. В отличие от противогрибковых средств, применение Гепона не требует определения чувствительности к нему гриба Candida [29, 41]. 

Гепон не применяют у детей до 12 лет. Применение при беременности возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный вред для плода. Гепон не рекомендуется для применения в период грудного вскармливания, а при необходимости применения препарата грудное вскармливание следует прекратить [3, 42, 43]. 

Применяют местно, наружно. Перед применением препарат растворяют в воде для инъекций (при наружном применении препарата, то есть для обработки кожи) или в 0,9%-ном растворе натрия хлорида (при местном применении препарата, то есть для обработки слизистых оболочек) [44, 45]. 

По данным 3 исследований с участием 142 пациентов с хроническим рецидивирующим урогенитальным кандидозом, устойчивым к терапии антимикотиками, через 1–2 дня после начала терапии Гепоном уменьшались или полностью прекращались симптомы воспаления слизистой оболочки влагалища и кожи крайней плоти (краснота, отечность, зуд, болезненность), а через 1 мес. после 3-кратного местного применения раствора Гепон отсутствовали клинические симптомы у 90–93% участников исследований [22, 38, 41]. Через месяц после применения препарата Гепон у 84–93% пациентов по данным микробиологического анализа было зафиксировано отсутствие псевдомицелия кандид. Таким образом, в исследованиях при применении препарата Гепон была показана эффективность элиминации именно патогенной Н-формы кандидоза, подтверждаемой наличием псевдомицелия Candida. В исследовании Н.В. Шабашовой и др., проведенном в 2010 г., за весь период наблюдения (1,5 года) у пациенток с РВВК не возникало рецидивов [22]. Кроме того, у пациенток с РВВК Гепон был эффективен в отношении изъязвлений и сухости слизистых оболочек влагалища [38]. По всей вероятности, уменьшение или исчезновение симптомов кандидоза в течение 1–2 дней после начала применения раствора препарата Гепон обусловлено противовоспалительным действием, а снижение риска рецидивов – иммуномодулирующим действием. Сухость влагалища – состояние слизистой оболочки влагалища, при котором снижается способность к нормальному выделению естественного секрета [46]. Слизь, секретируемая верхним слоем многослойного эпителия влагалища, состоит из муциновых белков, которые могут ингибировать проникновение вируса, а также содержат секреторные белки, обладающие микробицидной и противовирусной активностью [31]. В патогенезе ВВК снижение продукции слизи как физического фактора приобретенного иммунитета может иметь важное значение. Вероятно, коррекция сухости слизистых оболочек влагалища обусловлена восстановлением эпителия влагалища под действием Гепона. Возможно, в патогенезе вульвовагинального кандидоза до настоящего момента не уделялось должного внимания повреждению эпителиальной выстилки влагалища, опосредованному внедрением гифальной формы Candida и токсическим действием кандидализина. А ведь эпителий влагалища является естественным барьером врожденного иммунитета. В клинических испытаниях была показана высокая эффективность местного применения Гепона для лечения незаживающих эрозий и язв, в том числе при ВВК [22, 38, 47, 48]. Недавнее исследование механизма ранозаживляющего действия продемонстрировало прямое активирующее действие на фибробласты, являющиеся ключевыми участниками регенерации поврежденной ткани. В культурах NIH/3T3-фибробластов in vitro Гепон вызывал быструю активацию фибробластов и индуцировал их дифференцировку в миофибробласты, то есть те самые клетки, которые обеспечивают заживление поврежденных тканей2

За 25 лет с момента патентования препарата Гепон в Великобритании было проведено более 80 исследований с участием более 4 700 человек. Во всех исследованиях была отмечена хорошая переносимость препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ литературных данных позволил оценить обоснованность назначения местного иммуномодулятора в лечении РВВК в свете современных представлений о его иммунопатогенезе. Препарат местного действия Гепон, кроме иммуномодулирующего действия, имеет в своем арсенале противовоспалительную и ранозаживляющую активность, которая комплементарно дополняет стандартную антимикотическую терапию и способствует повышению ее клинической и этиологической эффективности при РВВК. 


Список литературы / References

  1. Баринова В.В., Кузнецова Н.Б., Буштырева И.О., Соколова К.М., Полев Д.Е., Дудурич В.В. Микробиом верхних отделов женской репродуктивной системы. Акушерство и гинекология. 2020;(3):12–17. doi: 10.18565/ aig.2020.3.12-17. 
  2. Апресян С.В.; Радзинский В.Е. (ред.) Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 536 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432389.html. 
  3. Рахматулина М.Р., Тарасенко Э.Н. Частота выявления грибов рода Candida у пациентов с урогенитальным кандидозом и анализ показателей их антимикотической резистентности за десятилетний период (2010–2020). Акушерство и гинекология. 2020;(7):159–165. doi: 10.18565/aig.2020.7.159-165. 
  4. De Bernardis F., Arancia S., Sandini S., Graziani S., Norelli S. Studies of Immune Responses in Candida vaginitis. Pathogens. 2015;4(4):697–707. doi: 10.3390/pathogens4040697. 
  5. Cassone A. Vulvovaginal Candida albicans infections: pathogenesis, immunity and vaccine prospects. BJOG. 2015;122(6):785–794. doi: 10.1111/1471- 0528.12994. 
  6. Peters B.M., Yano J., Noverr M.C., Fidel P.L.Jr. Candida Vaginitis: When Opportunism Knocks, the Host Responds. PLoS Pathog. 2014;10(4):e1003965. doi: 10.1371/journal.ppat.1003965. 
  7. Vylkova S., Carman A.J., Danhof H.A., Collette J.R., Zhou H., Lorenz M.C. The fungal pathogen Candida albicans autoinduces hyphal morphogenesis by raising extracellular pH. MBio. 2011;2(3):e00055-1. doi: 10.1128/mBio.00055-11.
  8. Willems H.M.E., Ahmed S.S., Liu J., Xu Z., Peters B.M. Vulvovaginal Candidiasis: A Current Understanding and Burning Questions. J Fungi (Basel). 2020;6(1):27. doi: 10.3390/jof6010027
  9. Кисина В.И., Забиров К.И., Гущин А.Е. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 256 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970442104.html. 
  10. Бутов Ю.С., Скрипкин Ю.К., Иванов О.Л. (ред.) Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 896 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970457085.html.
  11. Дементьев А.С., Дементьева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 992 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/ book/ISBN9785970438664.html. 
  12. Кубанова А.А. Дерматовенерология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006. 320 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/ book/RML0304V3.html. 
  13. Zeng X., Zhang Y., Zhang T., Xue Y., Xu H., An R. Risk Factors of Vulvovaginal Candidiasis among Women of Reproductive Age in Xi’an: A Cross-Sectional Study. Biomed Res Int. 2018;2018:9703754. doi: 10.1155/2018/9703754.
  14. Бутов Ю.С., Потекаев Н.Н. Дерматовенерология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 640 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970440780.html. 
  15. Молочкова Ю.В. Дерматология. Краткий справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 112 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ ISBN9785970439487.html. 
  16. Потекаев Н.Н., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 456 с. Режим доступа: https:// www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435557.html. 
  17. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р., Гомберг М.А., Минкина Г.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Издание 2-е, испр. и доп. Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2019. 57 с. Режим доступа: https://docplayer. ru/139186089-Klinicheskie-rekomendacii-po-diagnostike-ilecheniyu-zabolevaniy-soprovozhdayushchihsya-patologicheskimi-vydeleniyami-iz-polovyh-putey-zhenshchin.html.
  18. Arfiputri D.S., Hidayati A.N., Handayani S., Ervianti E. Risk factors of vulvovaginal candidiasis in dermato-venereology outpatients clinic of Soetomo General Hospital, Surabaya, Indonesia. Afr J Infect Dis. 2018;12(1S):90–94. doi: 10.2101/Ajid.12v1S.13. 
  19. Долгушина В.Ф., Шишкова Ю.С., Графова Е.Д., Курносенко И.В. Дифференцированная коррекция микробиоценоза влагалища у женщин с неспецифическим цервиковагинитом в I триместре беременности. Акушерство и гинекология. 2020;(5):139–143. doi: 10.18565/aig.2020.5.139-143. 
  20. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Свиридова Н.И. Практические аспекты лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Трудный пациент. 2007;5(10):25–28. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/6194. 
  21. Kalia N., Singh J., Kaur M. Immunopathology of Recurrent Vulvovaginal Infections: New Aspects and Research Directions. Front Immunol. 2019;10:2034. doi: 10.3389/fimmu.2019.02034. 
  22. Шабашова Н.В., Кузьмина Д.А., Фролова Е.В., Симбарская М.Л., Учеваткина А.Е., Филиппова Л.В., Мирзабалаева А.К. Нарушения местного иммунитета и иммунотерапия гепоном при хроническом воспалении слизистых оболочек разной локализации. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2010;2(4):59–64. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=16532240. 
  23. Rosati D., Bruno M., Jaeger M., Ten Oever J., Netea M.G. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: An Immunological Perspective. Microorganisms. 2020;8(2):144. doi: 10.3390/microorganisms8020144. 
  24. Talaei Z., Sheikhbahaei S., Ostadi V., Ganjalikhani Hakemi M.,  Meidani M., Naghshineh E., et al. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: Could It Be Related to Cell-Mediated Immunity Defect in Response to Candida Antigen? Int J Fertil Steril. 2017;11(3):134–141. doi: 10.22074/ijfs.2017.4883. 
  25. Кульчавеня Е.В. Инфекции и секс: туберкулез и другие инфекции урогенитального тракта как причина сексуальных дисфункций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 168 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/ book/ISBN9785970433447.html. 
  26. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд. М.; 2019. 56 с. Режим доступа: http:// kolpotest.ru/uploaded/Rekomendacii_ROAG.pdf. 
  27. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1024 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970439760.html. 
  28. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Байрамова Г.Р., Бурменская О.В., Довлетханова Э.Р., Донников А.Е. и др. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 384 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434062.html. 
  29. Левчук И.П., Соков С.Л., Курочка А.В., Назаров А.П. Поражения кожи при болезнях внутренних органов: иллюстрированное руководство для врачей. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 352 с. Режим доступа: https:// www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970453797.html. 
  30. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В., Стрельникова Н.В., Воронова Ю.В. Клинико-лабораторная оценка эффективности персонифицированного подхода в лечении бактериального вагиноза и его сочетания с вульвовагинальным кандидозом. Акушерство и гинекология. 2020;(3):198–202. doi: 10.18565/aig.2020.3.198-202.
  31. Kumamoto Y., Iwasaki A. Unique features of antiviral immune system of the vaginal mucosa. Curr Opin Immunol. 2012;24(4):411–416. doi: 10.1016/j.coi.2012.05.006А. 
  32. Holms R.D., Bessler W.G., Konopleva M.V., Ataullakhanov R.I. Review of Russian ezrin peptide treatment of acute viral respiratory disease and virus induced pneumonia; a potential treatment for covid-19. 2020. doi: 10.13140/ RG.2.2.10214.57925.
  33. Fadiel A., Lee H.H., Demir N., Richman S., Iwasaki A., Connell K., Naftolin F. Ezrin is a key element in the human vagina. Maturitas. 2008;60(1):31–41. doi: 10.1016/j.maturitas.2008.03.007. 
  34. Шабанова Н.В., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Оришак Е.А. Candida spp. и микробиоценоз полости рта у детей с декомпенсированной формой кариеса. Проблемы медицинской микологии. 2011;(1):23–27. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/candida-spp-i-mikrobotsenozpolosti-rta-u-detey-s-dekompensirovanno.
  35. Беленова И.А., Бондарева Е.С. Повышение эффективности комплексного лечения хронического катарального гингивита в детском возрасте путем применения местных иммунокорректоров. Вестник новых медицинских технологий. 2013;(1). Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2013-1/4406.pdf. 
  36. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Галеева Е.В., Курбанова Г.М., Портных О.Ю., Учайкин В.Ф. Иммунотерапия при острых кишечных инфекциях у детей. Опыт использования нового иммуномодулятора «Гепон». Детские инфекции. 2003;(1):32–36. Режим доступа: https://elibrary.ru/item. asp?id=11775558. 
  37. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Атауллаханов Р.И. Активатор местного иммунитета Гепон в комплексной терапии дисбиотических нарушений кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003;(3):66–69. Режим доступа: https://elibrary.ru/item. asp?id=17741971. 
  38. Тищенко А.Л. Новый подход к лечению рецидивирующего урогенитального кандидоза. Гинекология. 2001;3(6):210–212. Режим доступа: http:// old.consilium-medicum.com/media/gynecology/01_06/210.shtml. 
  39. Pore D., Gupta N. The ezrin-radixin-moesin family of proteins in the regulation of B-cell immune response. Crit Rev Immunol. 2015;35(1):15–31. Available at: 10.1615/critrevimmunol.2015012327. 
  40. Yin L.-M., Duan T.-T., Ulloa L., Yang Y.-Q. Ezrin Orchestrates Signal Transduction in Airway Cells. In: Nilius B., de Tombe P., Gudermann T., Jahn R., Lill R., Petersen O. (eds.) Rev Physiol Biochem Pharmacol. Springer, Cham; 2017. Vol. 174. doi: 10.1007/978-3-319-78774-9. 
  41. Хаитов Р.М., Атауллаханов Р.И., Шульженко А.Е. (ред.). Иммунотерапия. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 768 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970453728.html. 
  42. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. (ред.). Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1136 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970440049.html. 
  43. Табеева Г.И., Думановская М.Р., Чернуха Г.Е., Припутневич Т.В. Современные представления о микробиоте в гинекологии. Акушерство и гинекология. 2020;(2):38–44. doi: 10.18565/aig.2020.2.38-44.
  44. Торшин И.Ю., Аполихина И.А., Баранов И.И., Тапильская Н.И., Савичева А.М., Громова О.А. Эффективность и безопасность комбинации тинидазола и тиоконазола в лечении вагинальных инфекций. Акушерство и гинекология. 2020;(4):214–222. doi: 10.18565/aig.2020.4.214-222. 
  45. Рахматулина М.Р., Малова И.О., Соколовский Е.В., Серов В.Н., Аполихина И.А., Мелкумян А.Г. и др. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с урогенитальным кандидозом. Акушерство и гинекология. 2016; (4 приложение):52–56. Режим доступа: https://aig-journal.ru/articles/ Federalnye-klinicheskie-rekomendacii-po-vedeniu-bolnyh-urogenitalnymkandidozom.html. 
  46. Стеняева Н.Н., Красный А.М., Григорьев В.Ю. Сухость влагалища: молекулярно-биологические и сексологические аспекты. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2017;(4):26–33. Режим доступа: https:// umedp.ru/articles/sukhost_vlagalishcha_molekulyarnobiologicheskie_i_ seksologicheskie_aspekty.html. 
  47. Дудченко М.А., Лысенко Б.Ф., Челишвили А.Л., Катлинский А.В., Атауллханов Р.Р. Комплексное лечение трофических язв. Лечащий врач. 2002;(10):72–75. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2002/10/4529770. 
  48. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений. Лечащий врач. 2003;(5):78–79. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2003/05/4530365.

background-repeat — CSS: каскадные таблицы стилей

Свойство background-repeat CSS устанавливает способ повторения фоновых изображений. Фоновое изображение может повторяться по горизонтальной и вертикальной осям или вообще не повторяться.

По умолчанию повторяющиеся изображения обрезаются по размеру элемента, но их можно масштабировать по размеру (используя округление ) или равномерно распределять от конца до конца (используя пространство ).

 
фон-повтор: повтор-х;
фон-повтор: повтор-у;
фон-повтор: повторять;
фон-повтор: пробел;
фон-повтор: круглый;
фон-повтор: без повторения;


background-repeat: повторить пробел;
фон-повтор: повторение повторения;
фон-повтор: круглое пространство;
фон-повтор: без повторения раунда;


фон-повтор: наследовать;
фон-повтор: начальный;
фон-повтор: не задано;
  

Значения

<стиль повторения>
Однозначный синтаксис является сокращением полного двухзначного синтаксиса:
Одно значение Двухзначный эквивалент
повтор-x повторение без повторения
повторение без повтора
повтор повторение
место место
круглый круглый круглый
без повтора без повтора Без повтора
В синтаксисе с двумя значениями первое значение представляет поведение повторения по горизонтали, а второе значение представляет поведение по вертикали.Вот объяснение того, как каждый вариант работает в любом направлении:
повтор Изображение повторяется столько, сколько необходимо, чтобы покрыть всю область рисования фонового изображения. Последнее изображение будет обрезано, если оно не подходит.
место Изображение максимально повторяется без обрезки. Первое и последнее изображения прикрепляются к любой стороне элемента, а пробелы распределяются между изображениями равномерно.Свойство background-position игнорируется, если только одно изображение не может быть отображено без обрезки. Единственный случай, когда отсечение происходит с использованием пространства , — это когда недостаточно места для отображения одного изображения.
круглый По мере увеличения разрешенного пространства повторяющиеся изображения будут растягиваться (не оставляя промежутков) до тех пор, пока не останется место (оставшееся пространство> = половине ширины изображения) для добавления еще одного изображения. Когда добавляется следующее изображение, все текущие сжимаются, чтобы освободить место.Пример: изображение с исходной шириной 260 пикселей, повторенное три раза, может растягиваться до тех пор, пока каждое повторение не станет шириной 300 пикселей, а затем будет добавлено другое изображение. Затем они сжимаются до 225 пикселей.
без повтора Изображение не повторяется (и, следовательно, область рисования фонового изображения не обязательно будет полностью закрыта). Положение неповторяющегося фонового изображения определяется свойством CSS background-position .

Настройка повторения фона

HTML
  
  1. без повтора
  2. повторить
  3. repeat-x
  4. repeat-y
  5. пробел
  6. раунд
  7. repeat-x, repeat-y (несколько изображений)
CSS
 
ол,
li {
  маржа: 0;
  отступ: 0;
}
li {
  нижнее поле: 12 пикселей;
}
div {
    background-image: url (https: // mdn.mozillademos.org/files/12005/starsolid.gif);
    ширина: 160 пикселей;
    высота: 70 пикселей;
}


.один {
  фон-повтор: без повторения;
}
.два {
  фон-повтор: повторять;
}
.три {
  фон-повтор: повтор-х;
}
.four {
  фон-повтор: повтор-у;
}
.пять {
  фон-повтор: пробел;
}
.шесть {
  фон-повтор: круглый;
}


.Семь {
  background-image: url (https://mdn.mozillademos.org/files/12005/starsolid.gif),
                     URL (https://developer.mozilla.org/static/img/favicon32.png);
  фон-повтор: повтор-х,
                     повторять-у;
  высота: 144 пикселя;
}  
Результат

В этом примере каждому элементу списка соответствует другое значение background-repeat .

таблицы BCD загружаются только в браузере

Промежуточные клинические рекомендации по использованию вакцины COVID-19

Сводка последних изменений (последнее обновление 16 апреля 2021 г.):

  • Рекомендуемая пауза в использовании вакцины Janssen (Johnson & Johnson) Вакцина COVID-19
  • Рекомендации для клиницистов, связанные с возникновением тромбоза церебрального венозного синуса (CVST) с тромбоцитопенией после введения вакцины Janssen COVID-19

Ключевые точки

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) выпустил временные рекомендации по использованию вакцин Pfizer-BioNTech, Moderna и Janssen (Johnson & Johnson) COVID-19 для профилактики коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в США. Состояния.Эти клинические соображения предоставляют поставщикам медицинских услуг и должностным лицам общественного здравоохранения дополнительную информацию об использовании вакцин против COVID-19.

Рекомендуемая пауза в применении вакцины Janssen (Johnson & Johnson) против COVID-19

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендуют приостановить использование вакцины Janssen COVID-19 из-за большой осторожности при рассмотрении данных, касающихся шести случаев тромбоза венозного синуса головного мозга в США. (CVST) с тромбоцитопенией у лиц, получивших вакцину Janssen COVID-19.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) собрался 14 апреля 2021 года. Услышав дополнительные данные о шести случаях CVST с тромбоцитопенией, ACIP согласился, что необходима дополнительная информация. CDC соберет дополнительную информацию и как можно скорее созовет еще одну встречу ACIP для рассмотрения любых дополнительных научных данных и дальнейшего обсуждения. CDC и FDA рассмотрят рекомендации комитета, когда они будут сделаны. В настоящее время рекомендуемая пауза заменяет любые другие рекомендации по использованию вакцины Janssen COVID-19.

Рекомендации для врачей

CDC выпустил HAN 13 апреля 2021 года, который включал следующие рекомендации для клиницистов, касающиеся выявления, оценки, надлежащего ведения и сообщения о случаях CVST с тромбоцитопенией после получения вакцины Janssen COVID-19.

  1. Поддерживать высокий индекс подозрения на симптомы, которые могут представлять серьезные тромботические события или тромбоцитопению у пациентов, недавно получивших вакцину Janssen COVID-19, включая сильную головную боль, боль в спине, новые неврологические симптомы, сильную боль в животе, одышку, отек ног , петехии или новые или легкие синяки.Определите количество тромбоцитов и проведите скрининг на наличие иммунной тромботической тромбоцитопении у любых пациентов с этими симптомами, которые недавно получили вакцину Janssen COVID-19.
  2. У пациентов с тромботическим событием и / или тромбоцитопенией после получения вакцины Janssen COVID-19 сначала оцените с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) скринингового фактора тромбоцитов-4 (PF4), как и при аутоиммунной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT ). Настоятельно рекомендуется консультация гематолога.
  3. Не лечите пациентов с тромботическими явлениями и тромбоцитопенией после получения вакцины Janssen COVID-19 с гепарином, если только HIT-тест не дал отрицательного результата.
  4. Если HIT-тест положительный или не может быть проведен у пациентов с тромботическими событиями и тромбоцитопенией после получения вакцины Janssen COVID-19, следует настоятельно рассмотреть вопрос о негепариновых антикоагулянтах и ​​высоких дозах внутривенного иммуноглобулина.
  5. Сообщать о нежелательных явлениях на внешний значок Системы отчетности о побочных эффектах вакцин (VAERS), включая серьезные и опасные для жизни нежелательные явления и летальные исходы у пациентов после получения вакцины COVID-19, в соответствии с требованиями разрешений на экстренное использование вакцин против COVID-19.

Если вы проводите вакцинацию против COVID-19 вакциной Janssen:

  1. Отметьте любую вакцину Janssen COVID-19 в своем инвентаре «Не использовать. В ожидании указаний ».
  2. Продолжайте хранить вакцину в холодильнике при температуре от 2 ° C до 8 ° C (от 36 ° F до 46 ° F).
  3. Следуйте рекомендованным методам хранения вакцин и продолжайте контролировать и документировать температуру в единицах хранения.

Фон

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) выпустил временные рекомендации по использованию вакцин Pfizer-BioNTech, Moderna и Janssen COVID-19 для профилактики коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в США.Вакцины Pfizer-BioNTech и Moderna представляют собой липидные наночастицы, модифицированные нуклеозидами мРНК-вакцины, кодирующие гликопротеин SARS-CoV-2 перед слиянием, вызывающий COVID-19. Вакцина Янссена представляет собой рекомбинантный некомпетентный к репликации вектор аденовируса типа 26 (Ad26), кодирующий стабилизированный спайковый гликопротеин SARS-CoV-2 перед слиянием. Ни одна из разрешенных в настоящее время вакцин против COVID-19 не является живыми вирусными вакцинами.

Эти временные клинические соображения CDC основаны на данных, представленных в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для разрешения на применение в чрезвычайных ситуациях (EUA) вакцин, из других источников данных, общих рекомендаций по передовой практике иммунизации и мнения экспертов.Эти соображения относятся только к вакцинам, разрешенным в настоящее время в США (например, вакцинам Pfizer-BioNTech, Moderna и Janssen COVID-19). Соображения будут обновлены, когда станет доступна дополнительная информация или если будут разрешены дополнительные вакцины.

В дополнение к следующим соображениям, при использовании вакцины против COVID-19 со значком Pfizer-BioNTechexternal, значком Modernaexternal и значком Janssenexternal следует учитывать условия использования, хранения, обращения и введения, описанные в инструкции по применению.

Уполномоченные возрастные группы

Согласно EUA, следующие возрастные группы имеют право на вакцинацию:

  • Pfizer-BioNTech: возраст ≥16 лет
  • Moderna: возраст ≥18 лет
  • Янссен: возраст ≥18 лет

Дети и подростки, не входящие в эти разрешенные возрастные группы, в настоящее время не должны проходить вакцинацию от COVID-19.

Чтобы получать обновления об этой странице по электронной почте, введите свой адрес электронной почты:

Управление вакцинами

вакцины против COVID-19 вводятся внутримышечно в виде двухдозовой серии или однократной дозы.

Следует проводить однократную действительную серию вакцинации (т. Е. Серию вакцины с двумя дозами мРНК COVID-19 или однократной дозой вакцины Janssen COVID-19). Людям не рекомендуется делать более одной полной серии вакцинации против COVID-19.

Интервал между дозами мРНК

Вторую дозу вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna следует вводить как можно ближе к рекомендуемому интервалу, но не ранее , чем рекомендуется (т.е., 3 недели [Pfizer-BioNTech] или 1 месяц [Moderna]). Однако вторые дозы, введенные в течение льготного периода на 4 дня раньше, чем рекомендованная дата для второй дозы, по-прежнему считаются действительными. Если невозможно придерживаться рекомендованного интервала и отсрочка вакцинации неизбежна, вторая доза вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna COVID-19 может быть введена в течение 6 недель (42 дней) после первой дозы. В настоящее время доступны лишь ограниченные данные об эффективности вакцин против мРНК COVID-19, вводимых за пределами этого окна.

Информация о предотвращении, сообщении и устранении ошибок введения вакцины COVID-19 приведена в Приложении A. Об ошибках введения вакцины следует сообщать на внешний значок Системы сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS).

Взаимозаменяемость вакцин против COVID-19

При показаниях можно использовать любую разрешенную вакцину против COVID-19; ACIP не указывает предпочтения продукта. Однако вакцины против COVID-19 не взаимозаменяемы.

мРНК вакцины COVID-19 (Pfizer-BioNTech и Moderna)

Безопасность и эффективность серии смешанных продуктов не оценивались.Обе дозы серии должны быть дополнены одним и тем же продуктом.

Стратегии, обеспечивающие получение пациентами второй дозы с соответствующим продуктом и интервалом между дозами, включают:

  • Предоставление реципиентам вакцинации карточек прививок COVID-19, просьба к получателям принести свою карточку на прием для приема второй дозы и поощрение получателей сделать резервную копию (например, сфотографировав карточку на свой телефон)
  • Поощрение реципиентов вакцины к участию в v-safe , бесплатном инструменте для смартфонов, который использует текстовые сообщения и веб-опросы для обеспечения персонализированных проверок здоровья, а также напоминаний о второй дозе
  • Поощрение реципиентов вакцины к регистрации в VaxText SM , бесплатной платформе на основе текстовых сообщений, которая предоставляет напоминания о второй дозе вакцинации COVID-19
  • Регистрация вакцинации каждого реципиента в информационной системе иммунизации (IIS)
  • Запись информации о введении вакцины в медицинскую карту пациента
  • Запись на прием для второй дозы вакцины до отъезда реципиента вакцины, чтобы повысить вероятность того, что пациенты появятся в том же месте вакцинации для второй дозы

Используя вышеуказанные стратегии, необходимо приложить все усилия, чтобы определить, какой вакцинный продукт был получен в качестве первой дозы, чтобы обеспечить завершение серии вакцины с тем же продуктом.В исключительных ситуациях, когда вакцина, вводимая для первой дозы, не может быть определена или больше не доступна, любая доступная мРНК вакцина COVID-19 может быть введена с минимальным интервалом 28 дней между дозами для завершения серии вакцинации мРНК COVID-19. . В ситуациях, когда тот же самый продукт вакцины мРНК временно недоступен, предпочтительно отложить дозу 2 и (до 6 недель) для получения того же продукта, чем для получения смешанной серии с использованием другого продукта.Если две дозы различных продуктов вакцины против COVID-19 с мРНК вводятся в этих ситуациях (или случайно), никаких дополнительных доз любого продукта в настоящее время не рекомендуется.

Безопасность и эффективность вакцины Janssen COVID-19, вводимой после мРНК вакцины COVID-19, не установлены. Однако в ограниченных, исключительных ситуациях, когда пациент получил первую дозу вакцины с мРНК COVID-19, но не может завершить серию с той же самой или другой вакциной с мРНК COVID-19 (например,g., из-за противопоказаний), разовая доза вакцины Janssen COVID-19 может рассматриваться как минимум через 28 дней после введения дозы мРНК вакцины COVID-19. См. Раздел «Противопоказания и меры предосторожности» для получения дополнительной информации об использовании вакцины Janssen COVID-19 и дополнительных мерах предосторожности у людей с противопоказанием к вакцинации мРНК COVID-19. Следует считать, что пациенты, получившие вакцину Janssen COVID-19 после введения дозы мРНК вакцины COVID-19, получили действительную однократную вакцинацию Janssen, а не серию смешанных вакцинаций.

Совместное введение с другими вакцинами

Ни одна из разрешенных в настоящее время вакцин против COVID-19 не является живыми вирусными вакцинами. Поскольку данных о безопасности и эффективности вакцин против COVID-19, вводимых одновременно с другими вакцинами, недостаточно, серию вакцин следует обычно вводить отдельно с минимальным интервалом в 14 дней до или после введения любой другой вакцины. Однако COVID-19 и другие вакцины можно вводить в течение более короткого периода в ситуациях, когда считается, что польза от вакцинации перевешивает потенциальные неизвестные риски совместного введения вакцины (например,g., вакцинация столбнячным анатоксином как часть лечения ран, вакцинация против бешенства для постконтактной профилактики, вакцинация против кори или гепатита А во время вспышки) или во избежание препятствий или задержек в вакцинации COVID-19 (например, в долгосрочной перспективе). проживающие в учреждении временного ухода или медицинский персонал, получивший вакцинацию от гриппа или другие прививки до или при поступлении или при поступлении на работу). Если вакцины COVID-19 вводятся в течение 14 дней после другой вакцины, повторять дозы для любой вакцины не нужно.

Бустерные дозы

Необходимость и время введения бустерных доз COVID-19 не установлены. Никаких дополнительных доз в настоящее время не рекомендуется.

Вакцинация против COVID-19 и инфекция SARS-CoV-2

Люди с предыдущей или текущей инфекцией SARS-CoV-2

Данные клинических испытаний показывают, что разрешенные в настоящее время вакцины против COVID-19 можно безопасно вводить людям, у которых есть доказательства перенесенной ранее инфекции SARS-CoV-2. Людям следует предлагать вакцинацию независимо от предшествующей симптоматической или бессимптомной инфекции SARS-CoV-2 в анамнезе.Тестирование на вирусы для оценки острой инфекции SARS-CoV-2 или серологическое тестирование для оценки предшествующей инфекции не рекомендуется для целей принятия решения о вакцинации.

Вакцинацию людей с известной в настоящее время инфекцией SARS-CoV-2 следует отложить до тех пор, пока человек не выздоровеет от острого заболевания (если у человека были симптомы) и они не будут соответствовать критериям для прекращения изоляции. Эта рекомендация применима к людям, которые перенесли инфекцию SARS-CoV-2 до получения какой-либо дозы вакцины, и тем, кто заражен SARS-CoV-2 после первой дозы вакцины мРНК, но до получения второй дозы.

Хотя не существует рекомендуемого минимального интервала между заражением и вакцинацией, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск повторного заражения SARS-CoV-2 невелик в течение нескольких месяцев после первоначального заражения, но со временем может возрасти из-за ослабления иммунитета. Таким образом, хотя запас вакцины остается ограниченным, люди с недавно задокументированной острой инфекцией SARS-CoV-2 могут при желании временно отложить вакцинацию, осознавая, что риск повторного заражения и, следовательно, потребность в вакцинации может возрасти со временем после первоначальной вакцинации. инфекционное заболевание.

Люди, ранее получавшие пассивную терапию антителами

В настоящее время нет данных о безопасности и эффективности вакцин против COVID-19 у людей, получавших моноклональные антитела или выздоравливающую плазму в рамках лечения COVID-19. Основываясь на предполагаемом периоде полураспада таких методов лечения и доказательствах, свидетельствующих о том, что повторное инфицирование не является обычным явлением в течение 90 дней после первоначального заражения, вакцинацию следует отложить как минимум на 90 дней. Это мера предосторожности до тех пор, пока не станет доступной дополнительная информация, чтобы избежать потенциального вмешательства терапии антителами в индуцированные вакцинами иммунные ответы.Эта рекомендация применима к людям, которые получают терапию пассивными антителами до получения какой-либо дозы вакцины, и к тем, кто получает терапию пассивными антителами после первой дозы вакцины мРНК, но до второй дозы, и в этом случае вторая доза должна быть отложена как минимум на 90 лет. дни после получения терапии антителами. Получение пассивной терапии антителами в течение последних 90 дней не является противопоказанием к вакцинации от COVID-19. Дозы вакцины COVID-19, полученные в течение 90 дней после получения пассивной терапии антителами, не нужно повторять.

Для людей, получающих терапию антителами, не специфичную для лечения COVID-19 (например, внутривенный иммуноглобулин, RhoGAM), введение вакцины COVID-19 одновременно или с любым интервалом до или после получения продукта, содержащего антитела, вряд ли существенно повлияет на развитие защитного ответа антител. Таким образом, не существует рекомендуемого минимального интервала между терапией антителами, неспецифичными для лечения COVID-19, и вакцинацией против COVID-19.

Вакцинированные люди, у которых впоследствии развивается COVID-19

Для вакцинированных людей, которые впоследствии переболели COVID-19, предварительное получение вакцины COVID-19 не должно влиять на решения о лечении (включая использование моноклональных антител, выздоравливающую плазму, противовирусное лечение или введение кортикостероидов) или на время проведения такого лечения.

Если человек полностью вакцинирован (т. Е. Через ≥2 недель после завершения серии двух доз мРНК или однократной дозы вакцины Янссен) и имеет положительный результат на SARS-CoV-2, медицинским работникам и местным департаментам здравоохранения рекомендуется запросить необходимо провести анализ и сообщить о случившемся в государственный департамент здравоохранения. CDC будет работать с департаментом здравоохранения штата над сбором информации о данном случае. Кроме того, информацию об этих случаях следует сообщать в VAERS.

Вакцинация людей с известным контактом с COVID-19 или во время вспышек COVID-19

Вакцины

COVID-19 в настоящее время не рекомендуются для управления вспышкой или для постконтактной профилактики для предотвращения заражения SARS-CoV-2 у человека с известным контактом.Поскольку средний инкубационный период COVID-19 составляет 4–5 дней, маловероятно, что доза вакцины COVID-19 обеспечит адекватный иммунный ответ в течение инкубационного периода для эффективной постконтактной профилактики.

Люди в сообществе или амбулаторных условиях, которые подверглись воздействию COVID-19, не должны проходить вакцинацию до окончания периода карантина, чтобы избежать потенциального контакта с медицинским персоналом и другими лицами во время посещения вакцинации. Эта рекомендация также применима к людям с известным контактом с COVID-19 до получения второй дозы мРНК вакцины.

Резиденты или пациенты с известным контактом с COVID-19 в коллективных медицинских учреждениях (например, в учреждениях долгосрочного ухода) или в местах массового скопления людей, не связанных со здравоохранением (например, в исправительных учреждениях и местах содержания под стражей, приютах для бездомных), могут быть вакцинированы. В этих условиях заражение и передача SARS-CoV-2 могут происходить неоднократно в течение длительных периодов времени, а медицинский и другой персонал уже находится в тесном контакте с жителями. Люди, проживающие в местах скопления людей (медицинские и немедицинские), которые подверглись заражению и ожидают результатов тестирования на SARS-CoV-2, могут быть вакцинированы, если у них нет симптомов, соответствующих COVID-19.Вакцинаторы должны использовать соответствующие процедуры профилактики и контроля инфекций.

Рекомендации по вакцинации людей с определенными основными заболеваниями

Любая разрешенная в настоящее время вакцина против COVID-19 может вводиться людям с сопутствующими заболеваниями, у которых нет противопоказаний к вакцинации; ACIP не указывает предпочтения продукта. Клинические испытания продемонстрировали аналогичные профили безопасности и эффективности у людей с некоторыми сопутствующими заболеваниями, в том числе с повышенным риском тяжелого COVID-19, по сравнению с людьми без сопутствующих заболеваний.Дополнительная информация для людей с конкретными заболеваниями приведена ниже.

Люди с ослабленным иммунитетом

Люди с ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитными состояниями, а также люди, принимающие иммуносупрессивные препараты или терапию, могут подвергаться повышенному риску тяжелой формы COVID-19. Нет данных для установления безопасности и эффективности вакцины COVID-19 в этих группах. Однако разрешенные в настоящее время вакцины против COVID-19 не являются живыми вакцинами и поэтому могут безопасно вводиться людям с ослабленным иммунитетом.Люди со стабильной ВИЧ-инфекцией были включены в клинические испытания вакцины COVID-19, хотя данные остаются ограниченными.

Люди с ослабленным иммунитетом могут пройти вакцинацию от COVID-19. В настоящее время данных недостаточно для определения оптимального времени вакцинации против COVID-19 среди людей, которые планируют получать иммуносупрессивную терапию. Однако, исходя из общих передовых практик вакцинации людей с ослабленным иммунитетом, в идеале вакцинацию против COVID-19 следует завершить как минимум за две недели до начала иммуносупрессивной терапии.Если невозможно заранее ввести полную серию вакцины против COVID-19 (т.е. две дозы мРНК-вакцины или одну дозу вакцины Janssen COVID-19), люди, получающие иммуносупрессивную терапию, все равно могут пройти вакцинацию против COVID-19. При принятии решения об отложении иммуносупрессивной терапии до завершения вакцинации против COVID-19 следует учитывать риски человека, связанные с его основным заболеванием.

Тестирование на антитела не рекомендуется для оценки иммунитета к SARS-CoV-2 после вакцинации против COVID-19.В настоящее время ревакцинация не рекомендуется после того, как люди, получившие вакцину против COVID-19 во время химиотерапии или лечения другими иммуносупрессивными препаратами, восстановят иммунную компетентность. Рекомендации по повторной вакцинации или дополнительным дозам вакцины COVID-19 могут быть обновлены при появлении дополнительной информации.

Людей следует проинформировать о неизвестном профиле безопасности и эффективности вакцины для популяций с ослабленным иммунитетом, о возможности снижения иммунного ответа и о необходимости продолжать следовать текущим рекомендациям по защите от COVID-19.

Люди с аутоиммунными заболеваниями

Нет данных о безопасности и эффективности вакцин против COVID-19 у людей с аутоиммунными заболеваниями, хотя эти люди имели право на участие в клинических испытаниях мРНК вакцины COVID-19. Не наблюдалось дисбаланса в возникновении симптомов, связанных с аутоиммунными состояниями или воспалительными расстройствами, у участников клинических испытаний, которые получали вакцину COVID-19, по сравнению с плацебо. Люди с аутоиммунными заболеваниями могут получить любую разрешенную вакцину против COVID-19.

Люди с синдромом Гийена-Барре в анамнезе

Не было зарегистрировано случаев синдрома Гийена-Барре (СГБ) после вакцинации среди участников клинических испытаний мРНК вакцины COVID-19. Один случай СГБ был зарегистрирован у участника группы вакцинации в клиническом испытании вакцины Janssen COVID-19 по сравнению с одним случаем СГБ среди тех, кто получал плацебо. За некоторыми исключениями, общие рекомендации ACIP по иммунизации не включают анамнез СГБ в качестве противопоказания или меры предосторожности к вакцинации.Люди с историей СГБ могут получить вакцинацию от COVID-19. О любом возникновении GBS после вакцинации COVID-19 следует сообщать в VAERS.

Люди с параличом Белла в анамнезе

случаев паралича Белла было зарегистрировано после вакцинации участников клинических испытаний вакцины COVID-19. Однако FDA не считает, что частота таких случаев превышает ожидаемую для населения в целом, и не пришло к выводу, что эти случаи были причинно связаны с вакцинацией.Пост-авторизационный надзор за безопасностью будет важен для дальнейшей оценки любой возможной причинно-следственной связи. В отсутствие таких доказательств люди с параличом Белла в анамнезе могут получить вакцину от COVID-19. О любых случаях паралича Белла после вакцинации против COVID-19 следует сообщать в VAERS.

Люди, ранее применявшие кожные наполнители, используют

Изредка люди, получившие кожные наполнители, могут испытывать отек в месте инъекции наполнителя (обычно на лице или губах) или рядом с ним после введения дозы мРНК вакцины COVID-19 (подобных случаев не наблюдалось в случае вакцины Janssen COVID-19. клинические испытания вакцины).Припухлость носит временный характер и проходит после медикаментозного лечения, включая терапию кортикостероидами. Вакцины COVID-19 можно вводить людям, получавшим инъекционные кожные наполнители, у которых нет противопоказаний или мер предосторожности для вакцинации. Тем не менее, этим людям следует посоветовать обратиться к своему врачу для оценки, если после вакцинации у них возникнет отек на участке кожного наполнителя или рядом с ним.

Вакцинация беременных и кормящих

Любая из разрешенных в настоящее время вакцин против COVID-19 может вводиться беременным или кормящим людям; ACIP не указывает предпочтения продукта.

Беременные

Данные наблюдений показывают, что беременные с COVID-19 имеют повышенный риск тяжелого заболевания, включая заболевание, приводящее к поступлению в реанимацию, механическую вентиляцию легких, экстракорпоральную мембранную оксигенацию или смерть, хотя абсолютный риск таких исходов невелик. Кроме того, они могут подвергаться повышенному риску неблагоприятных исходов беременности, таких как преэклампсия, коагулопатия и преждевременные роды.

Данные о безопасности вакцины против COVID-19 для беременных ограничены.У животных, получавших вакцины Pfizer-BioNTech, Moderna или Janssen COVID-19 до или во время беременности, не было продемонстрировано никаких опасений по поводу безопасности женского репродуктивного здоровья или эмбрионального, эмбрионального или постнатального развития. Кроме того, платформа аденовирусного вектора, используемая в вакцине Janssen COVID-19, также использовалась для других программ разработки вакцины Janssen, которые включали беременных людей, вакцинированных в течение любого триместра, в том числе в крупномасштабных испытаниях вакцинации против Эболы. В этих испытаниях не было установлено, что неблагоприятные исходы, связанные с беременностью, в том числе исходы для младенцев, связаны с вакциной.

На основании имеющихся данных эксперты полагают, что вакцины против COVID-19 вряд ли будут представлять риск для беременного человека или плода, поскольку санкционированные в настоящее время вакцины против COVID-19 не являются реплицирующимися вакцинами и не могут вызвать инфекцию ни у матери, ни у плода. Нет никаких доказательств риска для плода в результате вакцинации беременных женщин нереплицирующимися вакцинами в целом. Однако потенциальные риски вакцин против COVID-19 для беременных и плода неизвестны, поскольку эти вакцины не изучались на беременных.Клинические испытания для оценки безопасности и эффективности вакцин против COVID-19 у беременных продолжаются или планируются. Производители вакцин также следят за результатами клинических испытаний беременных женщин.

Беременные могут выбрать вакцину против COVID-19. Разговор между пациентом и его клинической командой может помочь в принятии решения об использовании вакцины COVID-19, хотя разговор с врачом перед вакцинацией не требуется. Принимая решение, беременные люди и их медицинские работники должны учитывать уровень передачи COVID-19 в сообществе, личный риск пациента заразиться COVID-19, риски COVID-19 для пациента и потенциальные риски для плода, эффективность вакцины, побочные эффекты вакцины и ограниченные данные о вакцине во время беременности.Беременным, которые решили получить вакцину против COVID-19, рекомендуется зарегистрироваться в v-safe . Регистр v-safe был создан для отслеживания результатов среди вакцинированных беременных. На основании информации, предоставленной самими пациентами, у беременных реципиентов вакцины, включенных в реестр v-safe , не было обнаружено каких-либо конкретных сигналов безопасности. Однако для полной оценки исходов беременности и родов необходимо длительное наблюдение.

При использовании вакцины COVID-19 у беременных могут возникать побочные эффекты, аналогичные тем, которые ожидаются у небеременных людей.Ацетаминофен может быть предложен в качестве альтернативы беременным, страдающим лихорадкой (которая была связана с неблагоприятным исходом беременности) или другими поствакцинальными симптомами.

Нет рекомендаций по регулярному тестированию на беременность до вакцинации от COVID-19. Тем, кто пытается забеременеть, не нужно избегать беременности после вакцинации от COVID-19. Нет никаких доказательств того, что какая-либо из вакцин против COVID-19 влияет на фертильность в будущем.

Кормящие

Нет данных о безопасности вакцин против COVID-19 для кормящих людей или о влиянии вакцин от COVID-19 на грудного ребенка, выработку или выделение молока.Поскольку неживые вакцины не представляют риска для кормящих людей или их младенцев, вакцины COVID-19 также не считаются опасными. Таким образом, кормящие люди могут выбрать вакцинацию.

Вакцинация детей и подростков

Подростки в возрасте 16–17 лет включены в число лиц, имеющих право на вакцинацию Pfizer-BioNTech COVID-19 в соответствии с EUA. Хотя данные по безопасности и эффективности вакцин в этой возрастной группе ограничены, нет никаких биологически правдоподобных причин, по которым профили безопасности и эффективности отличались бы от тех, которые наблюдаются у людей в возрасте 18 лет и старше.Подростки в возрасте 16–17 лет, входящие в группу, рекомендованную для вакцинации против COVID-19, могут быть вакцинированы вакциной Pfizer-BioNTech COVID-19 при соответствующем согласии. В настоящее время детям и подросткам младше 16 лет не разрешается получать вакцину Pfizer-BioNTech от COVID-19.

В настоящее время детям и подросткам младше 18 лет не разрешается получать вакцины Moderna или Janssen от COVID-19.

Консультации пациентов

мРНК вакцины COVID-19 (Pfizer-BioNTech и Moderna)

Предварительные данные свидетельствуют о высокой эффективности вакцины в предотвращении COVID-19 после получения двух доз вакцины с мРНК COVID-19 (Pfizer-BioNTech: 95.0% [95% ДИ: 90,3%, 97,6%]; Moderna: 94,1% [95% ДИ: 89,3%, 96,8%]). Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения серии двух доз одной и той же вакцины для оптимизации защиты.

Перед вакцинацией медицинские работники должны проконсультировать реципиентов вакцины против мРНК COVID-19 относительно ожидаемых местных (например, боль, отек, эритема в месте инъекции, локализованная подмышечная лимфаденопатия на той же стороне, что и вакцинированная рука) и системных (например, лихорадка, усталость, головная боль, озноб, миалгия, артралгия) поствакцинальные симптомы.В зависимости от вакцины (Pfizer-BioNTech или Moderna), возрастной группы и дозы вакцины примерно 80–89% вакцинированных людей испытывают хотя бы один местный симптом, а 55–83% испытывают хотя бы один системный симптом после вакцинации.

Большинство системных поствакцинальных симптомов имеют выраженность от легкой до умеренной, возникают в течение первых трех дней после вакцинации и исчезают в течение 1–3 дней с момента появления. В целом симптомы более частые и тяжелые после второй дозы и у молодых людей по сравнению с пожилыми людьми (т.например, в возрасте> 55 или ≥65 лет [для вакцин Pfizer-BioNTech или Moderna, соответственно]). Люди с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2 могут с большей вероятностью испытывать такие симптомы, как лихорадка, озноб и миалгия, после первой дозы вакцины мРНК COVID-19. Если у людей нет противопоказаний к вакцинации, их следует поощрять к завершению серии, чтобы оптимизировать защиту от COVID-19, даже если у них возникают местные или системные симптомы после первой дозы.

Вакцина против вирусного вектора COVID-19 (Janssen)

По предварительным данным, общая эффективность составляет 66.3% (95% ДИ: 59,9%, 71,8%) против симптоматического, лабораторно подтвержденного COVID-19 через ≥14 дней после вакцинации вакциной Janssen COVID-19. Эффективность вакцины для предотвращения госпитализации, связанной с COVID-19, была высокой; Эффективность вакцины против госпитализации ≥14 дней после вакцинации составила 93,1% (95% ДИ: 71,1%, 98,4%). В группе, получавшей вакцину, через ≥28 дней после вакцинации не было госпитализаций, связанных с COVID-19, и 16 случаев в группе плацебо (эффективность вакцины = 100%; 95% ДИ = 74.3% –100,0%). Эффективность вакцины против смерти от всех причин составила 75,0% (95% ДИ: 33,4%, 90,6%).

Перед вакцинацией поставщики должны проконсультировать реципиентов вакцины Janssen COVID-19 об ожидаемых местных (например, боль, отек, эритема в месте инъекции) и системных (например, лихорадка, усталость, головная боль, озноб, миалгия, артралгия) после вакцинации. . Пятьдесят процентов вакцинированных людей испытывают по крайней мере один местный симптом, наиболее частым из которых является боль в месте инъекции, и примерно 55% испытывают по крайней мере один системный симптом после вакцинации.Большинство системных поствакцинальных симптомов слабо выражены и исчезают в течение 1-2 дней после вакцинации. В целом симптомы чаще встречались у молодых людей, чем у пожилых людей (в возрасте ≥60 лет).

Лечение симптомов после вакцинации против COVID-19

Для всех разрешенных в настоящее время вакцин против COVID-19, жаропонижающие или обезболивающие (например, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты) могут приниматься для лечения местных или системных симптомов после вакцинации, если это целесообразно с медицинской точки зрения.Однако рутинное профилактическое введение этих препаратов с целью предотвращения поствакцинальных симптомов в настоящее время не рекомендуется, поскольку информация о влиянии такого применения на ответные реакции антител, вызванных вакциной COVID-19, еще не доступна.

Сообщалось об анафилактических реакциях после вакцинации против COVID-19. Не рекомендуется введение антигистаминных препаратов реципиентам вакцины COVID-19 перед вакцинацией для предотвращения аллергических реакций.Антигистаминные препараты не предотвращают анафилаксию, и их применение может маскировать кожные симптомы, что может привести к задержке диагностики и лечения анафилаксии. См. Раздел о противопоказаниях и мерах предосторожности к вакцинации и временных соображениях по ведению анафилаксии для получения дополнительной информации о лечении анафилаксии.

Рекомендации по профилактике и контролю инфекций доступны для медицинского персонала и пациентов учреждений длительного ухода с системными признаками и симптомами после вакцинации COVID-19.

Противопоказания и меры предосторожности

Противопоказания и меры предосторожности для вакцин против COVID-19 описаны ниже и кратко изложены в Приложении B. В данном руководстве немедленная аллергическая реакция на вакцину или лекарство определяется как любые связанные с гиперчувствительностью признаки или симптомы, такие как крапивница, ангионевротический отек, респираторный дистресс (например, хрипы, стридор) или анафилаксия, которые возникают в течение четырех часов после введения.

Медицинский персонал или департаменты здравоохранения в Соединенных Штатах могут запросить консультацию у проекта оценки безопасности клинической иммунизации COVIDvax об отдельном пациенте, проживающем в Соединенных Штатах, по сложному вопросу о безопасности вакцины COVID-19, который не решается руководством CDC.

Противопоказания

CDC считает противопоказанием к вакцинации против COVID-19 наличие в анамнезе следующих заболеваний:

  • Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины COVID-19
  • Немедленная аллергическая реакция любой степени тяжести на предыдущую дозу или известную (диагностированную) аллергию на компонент вакцины

Список ингредиентов вакцин против COVID-19 см. В Приложении C.Полиэтиленгликоль (ПЭГ) является ингредиентом обеих вакцин против COVID-19 с мРНК, а полисорбат 80 — ингредиентом вакцины Janssen COVID-19. ПЭГ и полисорбат структурно связаны, и между этими соединениями может возникать перекрестная гиперчувствительность. Людям с противопоказанием к одной из вакцин против мРНК COVID-19 не следует вводить дозы любой из вакцин против мРНК (Pfizer-BioNTech или Moderna). Однако люди с противопоказанием к вакцинации мРНК COVID-19 могут получить вакцину Janssen COVID-19, и наоборот, при условии принятия определенных мер (см. «Меры предосторожности» ниже).В отличие от предыдущих версий руководства, известная аллергия на полисорбат больше не является противопоказанием к вакцинации мРНК; однако известная аллергия на полисорбат является противопоказанием к вакцине Janssen COVID-19 и, следовательно, мерой предосторожности при вакцинации против мРНК COVID-19.

Поставщики медицинских услуг должны попытаться определить, соответствуют ли реакции, о которых сообщают после вакцинации, немедленным аллергическим реакциям по сравнению с другими типами реакций, обычно наблюдаемыми после вакцинации, такими как вазовагальная реакция или поствакцинальные побочные эффекты (Приложение D).Это поможет определить, у каких пациентов есть противопоказания к вакцинации, в том числе ко второй дозе мРНК вакцины COVID-19.

Меры предосторожности

CDC рассматривает историю немедленной аллергической реакции на любую другую вакцину или инъекционную терапию (т. Е. Внутримышечные, внутривенные или подкожные вакцины или методы лечения [за исключением подкожной иммунотерапии от аллергии, т. Е. «Прививки от аллергии»]) в качестве меры предосторожности, но не в качестве меры предосторожности. противопоказание к вакцинации.Люди с реакцией на вакцину или инъекционную терапию, которая содержит несколько компонентов, один из которых является компонентом вакцины, но у которых неизвестно, какой компонент вызвал немедленную аллергическую реакцию, должны соблюдать меры предосторожности при вакцинации.

Люди с противопоказанием к одному типу разрешенных в настоящее время вакцин против COVID-19 (например, мРНК) имеют меры предосторожности по отношению к другому (например, вирусный вектор Янссена). Однако из-за потенциальной перекрестной гиперчувствительности между ингредиентами мРНК и вакцины Janssen COVID-19 следует рассмотреть возможность консультации с аллергологом-иммунологом, чтобы определить, может ли пациент безопасно пройти вакцинацию.Поставщики медицинских услуг и отделы здравоохранения также могут запросить консультацию у проекта COVIDvax по оценке безопасности клинической иммунизации. Вакцинацию этих людей следует проводить только в соответствующих условиях под наблюдением врача, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

  • Люди с противопоказаниями к вакцинации мРНК COVID-19 (в том числе из-за известной аллергии на ПЭГ): можно рассмотреть возможность вакцинации вакциной Janssen COVID-19.Людям, получившим одну дозу вакцины против мРНК COVID-19, но которым противопоказана вторая доза, следует подождать не менее 28 дней после введения дозы вакцины против мРНК, чтобы получить вакцину Janssen COVID-19.
  • Люди с противопоказаниями к вакцине Janssen COVID-19 (в том числе из-за известной аллергии на полисорбат): можно рассмотреть возможность вакцинации против мРНК COVID-19. Следует отметить, что аллергия на полисорбат больше не является противопоказанием к вакцинации против мРНК COVID-19, это мера предосторожности.

Следующие соображения могут быть использованы, чтобы помочь поставщику услуг провести оценку риска вакцинации у лиц с мерами предосторожности к вакцинации:

  • Риск заражения SARS-CoV-2 (e.g., в связи с проживанием в коллективном учреждении, например, в учреждении долгосрочного ухода, род занятий)
  • Риск тяжелого заболевания или смерти из-за COVID-19 (например, из-за возраста, сопутствующих заболеваний)
  • Неизвестный риск анафилаксии (включая фатальную анафилаксию) после вакцинации против COVID-19 у человека с историей немедленной аллергической реакции на другие вакцины или инъекционные препараты
  • Способность пациента пройти вакцинацию в условиях, когда соответствующая медицинская помощь сразу доступна при анафилаксии.Обратите внимание, что для людей с противопоказаниями к другому типу вакцин COVID-19 (например, мРНК-вакцинам) вакцинация другим типом (например, вирусной векторной вакциной Янссена) должна проводиться только в соответствующих условиях под наблюдением врача. имеет опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

Ни противопоказаний, ни мер предосторожности при вакцинации против COVID-19

Аллергические реакции (включая тяжелые аллергические реакции), не связанные с вакцинами (COVID-19 или другими вакцинами) или инъекционными методами лечения, такие как аллергические реакции, связанные с пищевыми продуктами, домашними животными, ядом или окружающей средой, или аллергия на пероральные препараты (включая пероральные препараты). эквиваленты инъекционных препаратов), являются , а не , противопоказанием или мерой предосторожности для вакцинации COVID-19.Пробки для флаконов с вакцинами COVID-19 не сделаны из натурального латекса, и нет никаких противопоказаний или мер предосторожности для вакцинации людей с аллергией на латекс. Кроме того, поскольку вакцины COVID-19 не содержат яиц или желатина, у людей с аллергией на эти вещества нет противопоказаний или мер предосторожности к вакцинации.

Сообщалось о местных реакциях с отсроченным началом после вакцинации мРНК у некоторых людей, начиная с нескольких дней до второй недели после первой дозы, и иногда они были довольно значительными.Люди с только отсроченной местной реакцией (например, эритема, уплотнение, зуд) вокруг области инъекции после первой дозы вакцины не имеют противопоказаний или мер предосторожности для второй дозы. Эти люди должны получить вторую дозу с использованием той же вакцины, что и первая доза, с рекомендованным интервалом, предпочтительно в противоположной группе.

Сроки наблюдения после вакцинации

CDC рекомендует следующие периоды наблюдения после вакцинации против COVID-19:

  • 30 минут:
    • В анамнезе немедленная аллергическая реакция любой степени тяжести на вакцину или инъекционную терапию
    • Люди с противопоказанием к другому типу вакцины COVID-19 (например, люди с противопоказанием к вакцинации мРНК COVID-19, которые получают вакцину против вирусного вектора Янссена, должны находиться под наблюдением в течение 30 минут после вакцинации Янссен).
    • Анафилаксия по любой причине в анамнезе
  • 15 минут: Все остальные

Лечение анафилаксии после вакцинации против COVID-19

В случае возникновения острой анафилактической реакции после введения вакцины COVID-19 должно быть немедленно доступно соответствующее лечение, используемое для купирования немедленных аллергических реакций. Дополнительную информацию о лечении анафилаксии можно найти в разделе «Временные рекомендации по ведению анафилаксии после вакцинации против COVID-19» и лабораторной оценке людей, у которых наблюдается анафилаксия после вакцинации.

Сообщение о побочных эффектах вакцины

О нежелательных явлениях, которые происходят у реципиента после вакцинации против COVID-19, следует сообщать в VAERS. FDA требует от поставщиков вакцинации сообщать о следующих событиях, которые происходят после вакцинации COVID-19 в соответствии с EUA:

  • Ошибки введения вакцины
  • Серьезные нежелательные явления
  • Случаи мультисистемного воспалительного синдрома
  • Случаев COVID-19, повлекших за собой госпитализацию или смерть

Приветствуется сообщение о любом другом клинически значимом нежелательном явлении, даже если неизвестно, вызвало ли это событие вакцина.Информация о том, как отправить отчет в VAERS, доступна по адресу https: //vaers.hhs.govexternal icon или по телефону 1-800-822-7967.

Кроме того, CDC разработала новый добровольный инструмент для смартфонов v-safe . Этот инструмент использует текстовые сообщения и веб-опросы, чтобы почти в реальном времени проверять состояние здоровья после вакцинации пациентов от COVID-19. Сообщения на номер v-safe , указывающие на значимое с медицинской точки зрения воздействие на здоровье, включая беременность, отслеживаются колл-центром CDC / v-safe для сбора дополнительной информации для заполнения отчета VAERS, если это необходимо.

Лабораторные испытания

Интерпретация результатов теста на SARS-CoV-2 у вакцинированных людей

Предварительное получение вакцины COVID-19 не повлияет на результаты тестов на вирус SARS-CoV-2 (амплификация нуклеиновых кислот или тесты на антиген). Доступные в настоящее время тесты на антитела к SARS-CoV-2 позволяют оценить IgM и / или IgG к одному из двух вирусных белков: спайку или нуклеокапсиду. Поскольку вакцины против COVID-19 сконструированы для кодирования белка-шипа, положительный тест на белок-шип IgM / IgG может указывать на предшествующую инфекцию и / или вакцинацию.Чтобы оценить наличие предшествующей инфекции у человека с историей вакцинации против COVID-19, следует использовать значок тестостерона, который специально оценивает IgM / IgG к белку нуклеокапсида.

Тестирование на антитела в настоящее время не рекомендуется для оценки иммунитета к SARS-CoV-2 после вакцинации COVID-19, поскольку клиническая полезность тестирования после вакцинации не установлена. Тесты на антитела, которые в настоящее время разрешены под значком EUAexternal, имеют переменную чувствительность, специфичность, а также положительную и отрицательную прогностическую ценность и не разрешены для оценки иммунного ответа у вакцинированных людей.Более того, серологические корреляты защиты не установлены, и тестирование антител не оценивает клеточный иммунный ответ, который также может играть роль в опосредованной вакциной защите. Наконец, тестирование антител против нуклеокапсида не выявит иммунных ответов, возникающих в результате вакцинации, но пациенты не всегда могут знать, какой тип теста на антитела был использован. Если тестирование на антитела проводилось после вакцинации, дополнительные дозы той же или другой вакцины COVID-19 не рекомендуются на основании результатов теста на антитела в настоящее время.Если тестирование на антитела было проведено после первой дозы мРНК-вакцины, серию вакцинации следует завершить независимо от результата теста на антитела.

Использование иммунных тестов на туберкулезную инфекцию, таких как туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона

Вакцины

COVID-19 не следует откладывать из-за тестирования на туберкулезную инфекцию. Тестирование на туберкулезную инфекцию с помощью одного из иммунных методов, будь то туберкулиновая кожная проба (TST) или анализ высвобождения интерферона (IGRA), можно проводить до или во время того же контакта с вакцинацией COVID-19.Если тестирование с помощью TST или IGRA нельзя провести одновременно с вакцинацией от COVID-19, эти тесты следует отложить на ≥4 недели после завершения вакцинации COVID-19, но, как правило, их нельзя отменять.

Пациенты с активным туберкулезом или заболеванием, которое оценивается как активное туберкулезное заболевание, могут получить вакцину от COVID-19 (примечание: наличие умеренного или тяжелого острого заболевания является мерой предосторожности при введении всех вакцин). В то время как тест TST или IGRA является частью комплексной оценки заболевания туберкулезом, положительные результаты TST или IGRA не требуются для диагностики активного туберкулеза с внешним признаком.
При рассмотрении туберкулиновой кожной пробы или анализа высвобождения гамма-интерферона:

  • Ожидается, что TST не повлияет на безопасность или эффективность вакцины COVID-19. IGRA — это анализы крови, поэтому они не влияют на безопасность или эффективность вакцины.
  • Ожидается, что надежность положительного результата TST или IGRA после вакцинации COVID-19 будет такой же, как и без вакцинации. Ожидается, что вакцинация против COVID-19 не приведет к ложноположительным результатам теста на туберкулез, который проводится во время или после вакцинации COVID-19.
  • Достоверность отрицательного результата TST или IGRA после вакцинации COVID-19 не изучалась.
  • TST не является вакциной. Руководство по разделению других вакцин от вакцинации против COVID-19 не менее чем на 2 недели по времени не относится к TST, потому что TST не является вакциной.

Когда в соответствии с политикой требуется туберкулиновая кожная проба или анализ высвобождения гамма-интерферона:

  • TST или IGRA для удовлетворения административных требований (например, для работы в сфере здравоохранения или для приема на длительный уход) могут быть выполнены до вакцинации COVID-19 или во время того же посещения.Вакцинацию против COVID-19 не следует откладывать из-за тестирования на туберкулез.
  • TST или IGRA следует отложить до ≥4 недель после завершения вакцинации против COVID-19. Если требования или правила тестирования не могут быть изменены для пандемии COVID-19, чтобы принять эту задержку в тестировании TST или IGRA, следует понимать, что ложноотрицательный TST или IGRA не может быть исключен, и следует рассмотреть возможность повторного отрицательного TST или IGRA. тесты по крайней мере через 4 недели после завершения вакцинации COVID-19.Если бы TST был первоначальным тестом, повышение могло бы быть фактором, если результат повторного теста положительный.

Когда для оказания медицинской помощи показана туберкулиновая кожная проба или анализ высвобождения гамма-интерферона:

  • Решение о том, проводится ли TST или IGRA для медицинской диагностики внешнего признака латентной туберкулезной инфекции (например, во время контактного расследования после контакта с контагиозным туберкулезом), следует отложить на 4 недели после завершения вакцинации COVID-19. по усмотрению ответственного поставщика медицинских услуг и местной противотуберкулезной программы, наблюдающей за расследованием контакта.Поставщики медицинских услуг и местные программы по борьбе с туберкулезом могут не захотеть откладывать тестирование людей с высоким риском прогрессирования туберкулеза. Однако пациентов с отрицательным результатом в этом контексте следует рассмотреть для повторного тестирования > через 4 недели после завершения вакцинации против COVID-19.
  • Пациенты с внешними симптомами или диагностическими находками, соответствующими активному туберкулезу, должны пройти дальнейшее медицинское обследование — например, с помощью рентгенографии грудной клетки и бактериологического исследования мокроты на предмет Mycobacterium tuberculosis — независимо от результатов TST или IGRA.

Приложение A. Ошибки и отклонения при введении вакцины

Ошибка введения вакцины — это любое предотвратимое событие, которое может вызвать или привести к ненадлежащему использованию вакцины или причинению вреда пациенту. В этом приложении представлены ресурсы для предотвращения и сообщения об ошибках при введении вакцины COVID-19, а также о действиях, которые следует предпринять после возникновения ошибки. Для полноты изложения сюда включены дополнительные сценарии, которые отклоняются от рекомендаций CDC в отношении интервалов вакцинации, но не считаются ошибками введения.Этот документ предназначен для помощи поставщикам медицинских услуг в работе с исключительными ситуациями, в которых ошибка или отклонение вакцинации уже произошла, и может быть обновлен, когда станет доступна дополнительная информация.

За все ошибки введения вакцины:

Таблица. Промежуточные рекомендации в отношении ошибок и отклонений при введении вакцины COVID-19
Стол. Промежуточные рекомендации в отношении ошибок и отклонений введения мРНК вакцины COVID-19
Вакцины Тип Ошибка / отклонение администрирования Промежуточная рекомендация

Все разрешенные в настоящее время вакцины

(вакцины Pfizer-BioNTech Moderna и Janssen COVID-19)

Участок / маршрут
  • Неверный сайт (т.е. участок, отличный от дельтовидной мышцы [предпочтительный участок] или переднебоковой участок бедра [альтернативный участок])
  • Делать , а не повторять дозу. * Сообщите получателю о потенциальных местных и системных побочных эффектах.
  • Неправильный путь введения (например, подкожный)
  • Делать , а не повторять дозу. * Сообщите получателю о потенциальных местных и системных побочных эффектах.
Возраст
  • Если доза была получена в возрасте менее 16 лет, не вводите дополнительную дозу в это время.
  • Если возраст от 16 до 17 лет и была случайно введена вакцина, отличная от Pfizer-BioNTech:
    • Если вакцина Moderna вводится в качестве первой дозы, можно вводить вакцину Moderna в качестве второй дозы (как использование не по назначению, поскольку вакцина Moderna не разрешена для этой возрастной группы).
    • Если вводится вакцина Янссен, сделайте , а не , повторите дозу вакцины Pfizer-BioNTech.
Дозировка
  • Объем введенной дозы выше разрешенной
  • Введенный объем дозы ниже разрешенного (например, утечка, отказ оборудования, отлучение реципиента)
  • Если было введено более половины дозы, не делайте , а не повторной дозы. *
  • Если было введено менее половины дозы или невозможно оценить пропорцию дозы, немедленно введите разрешенную дозу (без минимального интервала) в противоположной руке. #
Хранение и транспортировка
  • Доза, введенная после неправильного хранения и обращения (например, резкое изменение температуры, более чем разрешенное время после первого прокола флакона)
  • Обратитесь к производителю за инструкциями.Если производитель предоставляет информацию, подтверждающую необходимость повторения дозы, повторная доза может быть введена немедленно (без минимального интервала) в противоположной руке.
  • Доза, введенная после истечения срока годности / истечения срока годности
  • Обратитесь к производителю за инструкциями. Если производитель предоставляет информацию, подтверждающую необходимость повторения дозы, повторная доза может быть введена немедленно (без минимального интервала) в противоположной руке.
Совместное администрирование
  • Доза, вводимая в течение 14 дней до или после другой вакцины (т. Е. Не связанной с COVID-19)
  • Делать , а не повторять вакцину против COVID-19 * или другую дозу вакцины (ей). Это отклонение от рекомендаций CDC не требует для и отчетности VAERS.
  • Доза, вводимая в течение 90 дней после введения моноклональных антител или плазмы выздоравливающей для лечения COVID-19
  • , а не повторять дозу вакцины против COVID-19.Если человек уже получил одну дозу вакцины против мРНК COVID-19, отложите введение второй дозы на 90 дней после получения терапии антителами. Это отклонение от рекомендаций CDC не требует для и отчетности VAERS.

только мРНК вакцины

(Pfizer-BioNTech и Moderna)

Интервалы
  • Вторая доза вводится менее чем через 17 дней (Pfizer-BioNTech) или менее чем через 24 дня (Moderna) после первой дозы (т.е.е., администрируемые ранее, чем 4-дневный льготный период)
  • Вторая доза введена более чем через 42 дня после первой дозы
  • Делать , а не повторять дозу. Это отклонение от рекомендаций CDC не требует для и отчетности VAERS.
Смешанная серия
  • Неправильная мРНК вакцинного продукта COVID-19, введенная для второй дозы в серии из 2 доз
Только Pfizer-BioNTech Разбавитель

  • Вводится ТОЛЬКО разбавитель (т.е.е., стерильный 0,9% раствор натрия хлорида)
  • Сообщите получателю, что вакцина не вводилась. Немедленно введите разрешенную дозу (без минимального интервала) в противоположную руку. #
  • Без разбавителя, что приводит к дозе выше разрешенной (т. Е. Введено 0,3 мл неразбавленной вакцины)
  • Делать , а не повторять дозу * Проинформировать реципиента о потенциальных местных и системных побочных эффектах.
  • Неправильный тип разбавителя (например, стерильная вода, бактериостатический 0,9% NS)
  • Обратитесь к производителю за инструкциями. Если производитель предоставляет информацию, подтверждающую необходимость повторения дозы, повторная доза может быть введена немедленно (без минимального интервала) в противоположной руке.
  • Неправильный объем разбавителя (т. Е. Содержимое флакона было разбавлено объемом разбавителя, отличным от 1.8 мл, но все же была введена доза 0,3 мл)
  • Для доз, вводимых с объемом разбавителя менее 1,8 мл, проинформируйте реципиента о потенциальных местных и системных побочных эффектах. *
  • Для доз, вводимых с объемом разбавителя более 1,8 мл, не повторять , а не . * (Примечание: разведение объемом до 4,0 мл [что превышает емкость флакона] приводит к введению более половины разрешенной дозы.)

Только вакцины Pfizer-BioNTech и Moderna:
* Если ошибочно введенная доза является первой дозой, следует ввести вторую дозу с рекомендуемым интервалом (21 день [Pfizer-BioNTech] или 28 дней [Moderna]) . Если эта доза является второй дозой, серия считается полной и дополнительных доз не требуется.
∞ Не вводите вторую дозу до тех пор, пока человек не станет подходящим для вакцинации (либо по достижении разрешенного возраста, либо если разрешение будет расширено на дополнительные возрастные группы), даже если это приведет к введению второй дозы после рекомендованного интервала. между дозами.
# Если доза, указанная по ошибке, является первой дозой, вторую дозу следует вводить с рекомендуемым интервалом (21 день [Pfizer-BioNTech] или 28 дней [Moderna]) с даты получения действительной дозы (не дата получения ошибочной дозы).
† Если ошибка введения привела к дозе вакцины, превышающей разрешенную, в общем, вторая доза может быть введена с рекомендованным интервалом. Однако, если местные или системные побочные эффекты после вакцинации имеют клиническое значение (за пределами ожидаемого профиля побочных эффектов), приводят к серьезным побочным реакциям или продолжаются во время введения второй дозы, решение о введении второй дозы может быть оценено. в индивидуальном порядке.
§Хотя CDC рассматривает смешанную серию в исключительных обстоятельствах, это по-прежнему считается административной ошибкой, требующей отчета VAERS (поскольку смешанная серия не разрешена под внешним значком Разрешение на экстренное использование вакцины).

Приложение B: Сортировка людей, поступающих на вакцинацию против COVID-19

† См. Список ингредиентов в Приложении C. Людям с противопоказанием к одной из вакцин против мРНК COVID-19 не следует вводить дозы любой из вакцин против мРНК (Pfizer-BioNTech или Moderna).
* Немедленная аллергическая реакция на вакцину или лекарство определяется как любые связанные с гиперчувствительностью признаки или симптомы, соответствующие крапивнице, ангионевротическому отеку, респираторному расстройству (например, свистящее дыхание, стридор) или анафилаксии, которые возникают в течение четырех часов после введения.
‡ Включает людей с реакцией на вакцину или инъекционную терапию, которая содержит несколько компонентов, один из которых является компонентом вакцины, но у которых неизвестно, какой компонент вызвал немедленную аллергическую реакцию.
# Полиэтиленгликоль (ПЭГ) является ингредиентом обеих вакцин против мРНК COVID-19, а полисорбат 80 является ингредиентом вакцины Janssen COVID-19. ПЭГ и полисорбат структурно связаны, и между этими соединениями может возникать перекрестная гиперчувствительность. Людям с противопоказаниями к вакцинации против мРНК COVID-19 (в том числе из-за известной аллергии на PEG) следует соблюдать меры предосторожности с вакциной Janssen COVID-19. Среди людей, получивших одну дозу мРНК COVID-19, но которым вторая доза противопоказана, можно рассмотреть вопрос о вакцинации вакциной Janssen COVID-19 (вводимой как минимум через 28 дней после введения дозы мРНК COVID-19).Люди с противопоказаниями к вакцине Janssen COVID-19 (в том числе из-за известной аллергии на полисорбат) должны соблюдать меры предосторожности в отношении вакцины против мРНК COVID-19. Людям, соблюдающим эти меры предосторожности, следует рассмотреть возможность обращения к аллергологу-иммунологу. Поставщики медицинских услуг и отделы здравоохранения также могут запросить консультацию у проекта COVIDvax по оценке безопасности клинической иммунизации. Пациентам, соблюдающим эти меры предосторожности, вакцинация должна проводиться только в соответствующих условиях под наблюдением врача, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

Приложение C: Ингредиенты, входящие в состав вакцины против COVID-19

Ниже приводится список ингредиентов вакцин против COVID-19, обозначенных значком Pfizer-BioNTechexternal, значком Modernaexternal и значком Janssenexternal, которые указаны в информации о назначении каждой вакцины.

* Ни одна из вакцин не содержит яиц, желатина, латекса или консервантов.
Примечание. Вакцины Pfizer-BioNTech и Moderna COVID-19 содержат полиэтиленгликоль (ПЭГ). ПЭГ является основным ингредиентом осмотических слабительных и пероральных препаратов кишечника для процедур колоноскопии, неактивным ингредиентом или вспомогательным веществом во многих лекарствах и используется в процессе, называемом «пегилирование», для улучшения терапевтической активности некоторых лекарств (включая некоторые химиотерапевтические препараты).Кроме того, может возникать перекрестная гиперчувствительность между ПЭГ и полисорбатами (включенными в качестве вспомогательного вещества в некоторые вакцины и другие терапевтические агенты). Информацию об активных или неактивных ингредиентах вакцин и лекарств можно найти на вкладыше к упаковке. В качестве ресурса также можно использовать значок «Сводка по вспомогательным веществам вакцины» CDC и внешний значок базы данных DailyMed Национального института здравоохранения.

Приложение D. Возможные характеристики аллергических реакций, вазовагальных реакций и побочных эффектов вакцины после вакцинации против COVID-19

У пациентов, у которых наблюдаются поствакцинальные симптомы, важно определить этиологию (включая аллергическую реакцию, вазовагальную реакцию или побочные эффекты вакцины), чтобы определить, может ли человек получить дополнительные дозы вакцины (включая вторую дозу мРНК COVID- 19 вакцина).Следующая таблица признаков и симптомов предназначена для использования в качестве справочного материала, но не может быть исчерпывающей, и у пациентов могут быть не все признаки или симптомы. Медицинские работники должны использовать свое клиническое суждение при оценке пациентов для определения диагноза и лечения.

Дивергентные эффекты острого и повторного лечения кветиапином на активность дофаминовых нейронов при нормальном и умеренном стрессе, индуцированном гиподопаминергическими состояниями

Эксперимент 1: Острый кветиапин увеличивал активность популяции дофаминовых нейронов у нестрессированных крыс, но не у крыс, находящихся в хроническом стрессе

Дифференциальный эффект Острого действия кветиапина у нестрессированных и подвергшихся стрессу крыс оценивали путем введения острой дозы кветиапина (10 мг / кг) за 2 часа до оценки возбуждающих свойств дофаминовых нейронов VTA.Это привело к значительному эффекту взаимодействия между лечением кветиапином в острой форме и воздействием CMS на популяционную активность дофамина (взаимодействие 2-way ANOVA F (1,25) = 4,3, p = 0,049, рис.2, таблица 1). Острое введение кветиапина крысам, не подвергавшимся стрессу, увеличивало активность популяции дофамина (CON-VEH-Acute 1,1 ± 0,11 CPT, n = 8; CON-QTP-Acute 1,4 ± 0,068 CPT, n = 11; двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA взаимодействие F (1,25) = 4.3, p = 0,049; постфактум т 25 = 3,3, p = 0,0054; Рис. 2а, Таблица 1), в соответствии с ранее опубликованными результатами 15 . Не было изменений в средней скорости возбуждения зарегистрированных дофаминовых нейронов (CON-VEH-Acute 4,4 ± 0,30 Гц, n = 69; CON-QTP-Acute 3,5 ± 0,23 Гц, n = 120; двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA. p > 0,05 для основных эффектов лекарственного средства или взаимодействия; рис. 2b – d, таблица 1) или пропорции всплеска активности (CON-VEH-Acute 33.9 ± 3,6% СИБ, n = 69; CON-QTP-Acute 25,0 ± 2,4% SIB, n = 120; 2-сторонний дисперсионный анализ ANOVA p > 0,05 для основных эффектов лекарственного средства или взаимодействия; Рис. 2e – g, Таблица 1). Однако исследование гистограммы предполагает, что увеличение активности популяции может включать в себя появление более медленных возбужденных и менее лопающихся клеток, компенсируемых увеличением этих показателей в уже активных нейронах (рис. 2c, f), что не приводит к чистым изменениям в популяции.

Рис. 2

Влияние острого лечения кветиапином на крыс, не подвергавшихся стрессу, и крыс с хроническим стрессом.Острое введение кветиапина увеличивало активность популяции дофамина у нестрессированных крыс, но не имело эффекта на крыс, подвергшихся воздействию CMS. a Активность популяции допамина увеличивалась после острого введения кветиапина крысам, не подвергавшимся стрессу, но снижение, наблюдаемое у стрессированных крыс, не улучшалось при однократном введении. b-g Средняя частота срабатывания дофаминовых нейронов b-d и доля импульсных срабатываний e-g не изменились при однократном введении кветиапина крысам, не подвергавшимся стрессу, или крысам, подвергшимся воздействию CMS.Параллельное увеличение медленного возбуждения c , без разрывов f нейронов у нестрессированных крыс, вероятно, отражает активацию ранее молчаливых нейронов, что в сочетании со сдвигом вправо этих параметров в ранее запускаемых нейронах не приводит к чистому изменению скорости возбуждения или узор

Таблица 1 Сводка данных по дофаминовым нейронам при остром лечении кветиапином в эксперименте 1

В соответствии с предыдущими результатами, крысы, подвергшиеся воздействию CMS, подвергнутые острой терапии носителем, имели меньше спонтанно активных дофаминовых нейронов по сравнению с крысами, не подвергавшимися стрессу, которым экстренно вводили носитель (CON-VEH-Acute 1.1 ± 0,11 CPT, n = 8; CMS-VEH-Acute 0,47 ± 0,11 CPT, n = 4; Двухфакторный дисперсионный анализ основного эффекта стресса F (1,25) = 72,6; p <0,0001; post-hoc t 25 = 4,2, p = 0,0006; Рис. 2а, таблица 1), без изменения скорости стрельбы (CON-VEH-Acute 4,4 ± 0,30 Гц, n = 69; CMS-VEH-Acute 3,7 ± 0,30 Гц, n = 19; 2-ходовой ANOVA p > 0,05 для основных эффектов стресса или взаимодействия; рис.2b – d, таблица 1) или пропорция всплеска активности (CON-VEH-Acute 33,9 ± 3,6% SIB, n = 69; CMS-VEH-Acute 29,9 ± 6,1% SIB, n = 19; 2-сторонний ANOVA p > 0,05 для основных эффектов стресса или взаимодействия (рис. 2e – g, таблица 1).

В отличие от эффектов, наблюдаемых у нестрессированных крыс, кветиапин не влиял на активность популяции дофаминовых нейронов у крыс, подвергшихся воздействию CMS (CMS-VEH-Acute 0,47 ± 0,11 CPT, n = 4; CMS-QTP-Acute 0,45 ± 0,019 CPT, n = 6; post-hoc t 25 = 0.15, p. = 0,99; Рис. 2а, таблица 1). Точно так же не было эффекта на среднюю частоту возбуждения дофаминовых нейронов (CMS-VEH-Acute 3,7 ± 0,30 Гц, n = 19; CMS-QTP-Acute 3,4 ± 0,31 Гц, n = 23; 2-сторонний ANOVA p > 0,05; рис. 2b – d, таблица 1), или пропорция всплеска активности (CMS-VEH-Acute 29,9 ± 6,1% SIB, n = 19; CMS-QTP-Acute 23,2 ± 4,7% SIB, n = 23; 2-сторонний дисперсионный анализ p > 0,05; рис. 2e – g, таблица 1).

Эксперимент 2: Повторное введение кветиапина нормализовало снижение активности популяции дофаминовых нейронов у крыс с хроническим стрессом, но не оказало эффекта у крыс, не подвергавшихся стрессу.

Затем мы оценили, влияет ли повторное введение кветиапина на активность дофаминовых нейронов по-разному у крыс, не подвергавшихся стрессу, и крыс, подвергшихся воздействию CMS.Как и при однократном введении кветиапина, мы наблюдали значительную взаимосвязь между воздействием CMS и повторным лечением кветиапином ( F (1,42) = 5,2, p = 0,028; Рис.3, таблица 2). Однако, в отличие от эффектов острого лечения, повторное лечение кветиапином не изменяло активность популяции дофаминовых нейронов у нестрессированных крыс в этих дозах (CON-VEH-Repeated 0,99 ± 0,06 CPT, n = 10; CON-QTP- Повторяется 0.92 ± 0,10 CPT, n = 13; т 42 = 0,53, p = 0,84; Таблица 2а, рис. 3). Точно так же не наблюдалось никакого эффекта при средней скорости активации дофамина (CON-VEH-Repeated 2,9 ± 0,21 Гц, n = 78; CON-QTP-Repeated 3,4 ± 0,21 Гц, n = 92; 2-way ANOVA p > 0,05 для основных эффектов лекарственного средства или взаимодействия; рис. 3b – d, таблица 2). В то время как основной эффект повторного приема кветиапина на долю всплеска активности наблюдался во всех группах (F (1,301) = 5.4; p = 0,020), апостериорный тест на нестрессированных крысах не выявил значимого эффекта (CON-VEH-Repeated 31,6 ± 2,9% SIB, n = 78; CON-QTP-Repeated 23,8 ± 2,6% СИБ, н = 92; т (301) = 2,0; p = 0,084; Рис. 3e – g, Таблица 2).

Рис. 3

Воздействие повторного введения кветиапина у крыс, не подвергавшихся стрессу, и крыс, находящихся в хроническом стрессе. Повторное введение кветиапина в течение 21+ дней обращало вспять вызванное CMS снижение активности популяции дофамина, не влияя на этот показатель у нестрессированных крыс. a Активность популяции допамина была значительно увеличена у крыс, подвергшихся воздействию CMS, после многократного лечения кветиапином, но не изменилась у нестрессированных крыс, которым повторно вводили носитель. b-d Средняя частота возбуждения дофаминовых нейронов не изменилась при хроническом стрессе или кветиапине b , равно как и распределение частоты возбуждения c-d . , например, . Несмотря на значительный основной эффект лекарственного средства в двухфакторном дисперсионном анализе e , возможно, отражающий меньшее количество нейронов с высоким всплеском fg , апостериорное тестирование не выявило значительных изменений в пропорции всплесковой активности ни у нестрессированных, ни у CMS — крысы, подвергавшиеся многократному воздействию кветиапина, по сравнению с их соответствующей контрольной группой, многократно получавшей носитель

Таблица 2 Сводка данных дофаминовых нейронов для повторного лечения кветиапином в эксперименте 2

Крысы, подвергшиеся воздействию CMS, которые получали инъекции носителя в течение 21+ дней, показали сниженную активность популяции дофаминовых нейронов по сравнению с крысами, не подвергавшимися стрессу, которым повторно вводили носитель (CON-VEH-Repeated 0.99 ± 0,06 CPT, n = 10; CMS-VEH-Repeated 0,58 ± 0,07 CPT, n = 10; т 42 = 2,9, p = 0,011; Рис. 3а, таблица 2). В соответствии с группами, подвергавшимися острой обработке носителя, крысы, подвергшиеся воздействию CMS, повторно получавшие носитель, были аналогичны крысам без стресса, получавшим повторно носитель, по средней частоте активации дофаминовых нейронов (CON-VEH-Repeated 2,9 ± 0,21 Гц, n = 78 ; CMS-VEH-Repeated 3,4 ± 0,34 Гц, n = 44; 2-сторонний ANOVA p > 0.05 для основных эффектов стресса или взаимодействия; Рис. 3b – d, Таблица 2) и доля всплесковой активности (CON-VEH-Repeated 31,6 ± 2,9% SIB, n = 78; CMS-VEH-Repeated 28,9 ± 4,2% SIB, n = 44; 2 -way ANOVA p > 0,05 для основных эффектов стресса или взаимодействия (рис. 3e – g, таблица 2).

У крыс, подвергшихся воздействию CMS, повторное лечение кветиапином увеличивало активность популяции дофаминовых нейронов по сравнению с крысами, подвергавшимися воздействию CMS, которые получали повторное лечение носителем (CMS-VEH-Repeated 0.58 ± 0,07 CPT, n = 10; CMS-QTP-Repeated 0,93 ± 0,11 CPT, n = 13; т 42 = 2,7, p = 0,021; Рис. 3а, таблица 2). Это увеличение обращало вызванное CMS ослабление активности популяции дофаминовых нейронов до уровней, идентичных уровням контрольных крыс, не подвергавшихся стрессу. По сравнению с крысами, которым повторно вводили носитель, крысы, получавшие многократное лечение кветиапином, не демонстрировали значительного изменения средней скорости возбуждения дофаминовых нейронов (CMS-VEH-Repeated 3.4 ± 0,34 Гц, n = 44; CMS-QTP-Repeated 3,2 ± 0,21 Гц, n = 91; 2-сторонний дисперсионный анализ ANOVA p > 0,05 для основных эффектов лекарственного средства или взаимодействия; Рис. 3b – d, Таблица 2) или пропорция всплеска активности (CMS-VEH-Repeated 28,9 ± 4,2% SIB, n = 44; CMS-QTP-Repeated 22,8 ± 2,4% SIB, n = 91; т 301 = 1,3, p = 0,33; Рис. 3e – g, Таблица 2), несмотря на значительный основной эффект медикаментозного лечения во всех группах на разрыв ( F (1,301) = 5.4; p = 0,020). Обзор гистограммы предполагает сохранение распределения частоты возбуждения (рис. 3c, d) и возможность уменьшения количества нейронов с высоким уровнем взрыва как у CMS, так и у нестрессированных крыс после повторного введения кветиапина (рис. 3f, g).

Эксперимент 3: Повторное введение низких доз кветиапина не вызывает блокад деполяризации у нормальных крыс

Было показано, что повторное введение антипсихотических препаратов, включая высокие антипсихотические дозы агентов второго поколения, таких как кветиапин, вызывает блокаду деполяризации после> 21 дня применения. введение нормальным крысам 15 .Однако индукция блока деполяризации после применения более низких доз кветиапина, таких как 10 мг / кг, используемых в настоящее время, не исследовалась. Таким образом, для части крыс, не подвергавшихся стрессу, которые получали повторное лечение кветиапином в эксперименте 2, мы проверили наличие блока деполяризации по завершении записи дофаминовых нейронов. После первоначальной регистрации дофаминовых нейронов на 6–9 дорожках в области A10 через боковую хвостовую вену вводили дозу апоморфина, селективную в отношении пресинаптических рецепторов D2 (40–80 мкг / кг) (инфузия подтверждается снижением частота активации одного зарегистрированного дофаминового нейрона), и были выполнены дополнительные 6–9 треков регистрации дофаминового нейрона, что позволило провести пре- и постапоморфиновые оценки активности популяции дофаминовых нейронов у одного и того же животного.Мы не наблюдали изменений в активности популяции дофаминовых нейронов после введения апоморфина (Pre-APO 0,75 ± 0,11 CPT; Post-APO 0,79 ± 0,14 CPT; парные t 3 = 1, p = 0,39), предполагая, что блока деполяризации не произошло после повторного введения 10 мг / кг кветиапина.

Enduring Word Библейский комментарий Иоанна Глава 16

A. Еще о работе Святого Духа.

1. (1-4) Причина предупреждения Иисуса: определенные гонения.

«Это Я сказал вам, чтобы вы не соблазнились. Выгонят вас из синагог; да, наступает время, когда всякий, кто убивает вас, будет думать, что он предлагает служение Богу. И это они сделают с вами, потому что не познали ни Отца, ни Меня. Но это я сказал вам, чтобы, когда придет время, вы вспомните, что я говорил вам о них. И этого я не говорил тебе вначале, потому что был с тобой ».

а. Они выставят вас из синагог : Иисус предупредил Своих учеников о приближающемся противодействии, потому что Он не хотел, чтобы они были удивлены и споткнулись из-за него. Он также не ожидал, что Его ученики немедленно покинут синагоги или покинут их по своему собственному выбору. Ради Иисуса их выгнали бы из синагог.

и. Stumble : «Скандалетрон не был камнем преткновения, который может сбить вас с толку … Он используется в качестве пружины ловушки, которая может« сработать », когда вы меньше всего этого ожидаете.”(Таскер)

ii. «В то время, когда было написано Евангелие, эти слова приобрели особую актуальность благодаря включению в молитвы синагоги проклятия назареев, которое было предназначено для того, чтобы последователи Иисуса не могли принимать участие в служении». (Брюс)

г. Приближается время, когда всякий, кто убивает вас, будет думать, что он предлагает служение Богу : Это время настало быстро, как показала жизнь Саула из Тарса до его обращения (Деяния 8: 1-3, 22: 3-5, 26: 9-11).С тех пор многие преследуют и убивают истинных последователей Иисуса, потому что думают, что Богу угодно.

и. Предлагает служение Богу. : «Слово, которое Иисус использует для служения, — это Lateria , которое является обычным словом для службы, которую священник совершает у алтаря в Храме Бога, и является стандартным словом для религиозного служения». (Барклай)

ii. В 20 годах большинство христианских мучеников были жертвами атеистического коммунистического государства.Исторически это было необычно. На протяжении большей части истории большинство христианских мучеников были мишенями для представителей других религий или даже сект в христианском мире.

г. Когда придет время, вы можете вспомнить, что я сказал вам о них. : Иисус поступил правильно, предупредив, потому что это великое потрясение, что столь славное Евангелие так страстно ненавидят. Он не говорил Своим ученикам эти вещи в начале , но Он определенно сказал им.

и. «В начале своего служения Иисус сравнительно мало говорил Своим ученикам о преследовании, ожидавшем их, потому что Он был в их обществе, и пока Он был с ними, ненависть мира неизбежно должна тянуться к Нему.”(Таскер)

ii. «Пока Он был с ними, они полагались на Него и не могли предвидеть времени слабости и гонений». (Додс)

2. (5-7) Иисус объясняет преимущества Своего ухода.

«Но теперь Я ухожу к Пославшему Меня, и никто из вас не спрашивает Меня:« Куда идешь? »Но из-за того, что Я сказал это вам, печаль наполнила ваше сердце. Тем не менее я говорю вам правду. Я ухожу в ваших интересах; ибо если я не уйду, Помощник не придет к вам; но если я уйду, то пошлю Его к вам.”

а. Никто из вас не спрашивает Меня: «Куда идешь?» : Петр ранее задавал этот вопрос (Иоанна 13:36), и Фома задал аналогичный вопрос (Иоанна 14: 5). Следовательно, Иисус должен иметь в виду не только слов вопроса, но и его суть. Их предыдущий вопрос был в том смысле, , что будет с нами, когда Ты уйдешь из , а не в том смысле, который имел в виду Иисус здесь — , что случится с Тобой, когда Ты уйдешь из .

и. «Трудность возникает из-за того, что Его заявление о том, что никто не спрашивает:« Куда ты идешь? », В свете предыдущего вопроса Симона Петра:« Господи! Иди ты? »(Иоанна 13:36).Но этот вопрос на самом деле не означал серьезного вопроса о пункте назначения Иисуса. Петра сразу же отвлекли, и он не предпринял никаких реальных попыток выяснить, куда идет Иисус. Его беспокоила мысль о разрыве с Иисусом, а не цель, в которую должен был попасть Учитель. Он имел в виду только последствия для себя и своих товарищей ». (Моррис)

г. Но из-за того, что Я сказал это вам, печаль наполнила ваше сердце : Иисус простил их отсутствие интереса к Своей судьбе, зная их великую печаль .В данный момент у них было горе, но их будущее было ярче. Ученики могли видеть только печаль уходящего Иисуса; но уход Иисуса был важным шагом в их ученическом росте.

г. Я ухожу в вашу пользу. : Ученикам было трудно в это поверить. Когда любимый человек близок к смерти, мы часто думаем, что лучше позволить смерти идти своим чередом. Мы говорим: «Будет лучше, если они уйдут и прекратят страдания. Им выгодно уйти.«Но когда кто-то, кого мы любим, близок к смерти, мы обычно не думаем, что они идут к нашему преимуществу . Тем не менее, здесь Иисус сказал, что я ухожу не для Его преимущества в , а для вашей выгоды.

и. Если бы ученики действительно понимали, что должно было произойти, им было бы еще труднее поверить в это.

· В ваших интересах , что Иисус арестован?

· В ваших интересах , что служение Иисуса учения и чудес прекращено?

· В ваших интересах , что Иисус побежден?

· В ваших интересах , что над Иисусом издеваются?

· В ваших интересах , что Иисус приговорен к казни?

· В ваших интересах , что Иисуса пригвоздили к кресту?

· В ваших интересах , что Иисус умирает в компании известных преступников?

· В вашу пользу , что Его безжизненное тело положено в холодную могилу?

г. Тем не менее : Это слово означало вызов их печали и даже их неверию. Тем не менее, — одно из великих слов Библии, означающее , несмотря на все это . Иисус знал, что они были исполнены печали из-за того, что Он им сказал. Но, несмотря на все это Он хотел, чтобы они знали, что это было против , их преимущество .

и. « Это целесообразно для вас. » подразумевает, что устроение Духа является более благословенным проявлением Бога, чем даже телесное присутствие воскресшего Спасителя.”(Элфорд)

e. Я говорю вам правду : Иисус сказал это не потому, что большую часть времени лгал. Он сказал это, потому что хотел, чтобы они приложили согласованные усилия, чтобы довериться Ему в этот момент. Иисус знал, что в это трудно поверить.

ф. Ибо, если я не уйду, Помощник не придет к вам : У Иисуса был план, но они не могли его понять. Оглядываясь назад на 2000 лет, мы видим, что, когда Иисус ушел, Он послал Дух Божий, который имел более широкое и эффективное служение во всем мире.

и. «Удаление телесного присутствия Христа было существенным условием Его вселенского духовного присутствия». (Додс)

г. Я пошлю Его к вам : Иисус обещал послать Святого Духа Своим ученикам, когда Он уйдет. Вот что сделало бы их преимуществом то, что Он ушел от них. Иисус имел в виду, что присутствие и действие Святого Духа на самом деле будет лучше для верующих, чем физическое, телесное присутствие Иисуса.

и.Это было лучше, потому что Иисус мог быть с каждым верующим все время. Иисус обещал, Ибо, где двое или трое собраны во имя Мое, Я там среди них (Матфея 18:20). Это было обещание, которое Он мог сдержать не по плоти, а только по Духу. Он должен был уйти, чтобы это обещание сбылось. Если бы Иисус телесно присутствовал на этой земле, были бы некоторые христиане, которые были бы вне себя от радости — те, кто в Его непосредственном присутствии. Но для большинства христиан у них было непреодолимое ощущение, что Иисус был с ними , а не .Поистине, все это было в вашу пользу .

ii. Это было лучше, потому что теперь мы можем лучше понять Иисуса. Если бы Иисус телесно присутствовал на этой земле, Его словам для нас не было бы конца. У нас не было бы Библии; у нас была бы библиотека конгресса. Секретари постоянно следовали за Ним, чтобы записывать каждое Его слово. Все это будет записано и сохранено. У нас было бы все это, и масса этого была бы просто неуправляемой. Поистине, все это было в ваших интересах .

iii. Это было лучше, потому что теперь у нас могут быть более доверительные отношения с Богом. Если бы Иисус телесно присутствовал на этой земле, наш хождение по вере было бы большим испытанием. Павел сказал: Хотя мы познали Христа по плоти, но теперь мы знаем Его, таким образом, уже не . (2 Коринфянам 5:16) Бог хочет, чтобы мы ходили верой, а не видением, и если бы Иисус был здесь телесно, было бы великое искушение ходить видением, а не верой. Поистине, все это было в ваших интересах .

iv. Это было лучше, потому что работа Иисуса лучше понимается, когда Он восседает на небесах. Если бы Иисус телесно присутствовал на этой земле, это сбивало бы нас с толку. Иисус не продолжает страдать; Он закончил Свою работу на кресте. Однако нам может быть трудно увидеть Спасителя, который никогда не страдал, когда мы в беде; это могло заставить нас думать, что Иисус был несимпатичен. Бог не хотел, чтобы мы боролись с этой дилеммой, поэтому Иисуса больше нет на этой земле телесно. Он восседает на небесах.Поистине, все это было в ваших интересах .

v. Перед тем, как Иисус ушел, ученики были сбиты с толку, тупоголовы, напуганы, эгоистичны и эгоистичны. После ухода Иисуса и прихода Помощника они были мудрыми, покорными, смелыми и щедрыми. Воистину, было вам на пользу , что Иисус оставил.

3. (8-11) Работа Святого Духа в мире.

«И, придя, Он обличит мир в грехе и праведности и суде: в грехе, потому что они не верят в Меня; праведности, потому что Я иду к Отцу Моему, и вы больше не видите Меня; суда, потому что правитель этого мира судится.”

а. Он обличит мир греха, праведности и осуждения : Грех — это истина о человеке, праведность, — истина о Боге, Суд — это неизбежное сочетание этих двух истин.

и. «В совести каждого человека есть проблеск света по каждому из них; примерно сознание вины, примерно чувство права, примерно способность суждения о преходящем и бесполезном; но все это нереально и непрактично до тех пор, пока в нем не действует убедительная работа Духа.”(Элфорд)

г. Он осудит : Древнегреческий труд, переведенный как осужденный , имеет более широкий диапазон значений, чем просто наше слово осужденный , особенно в том смысле, что оно понимается в юридическом смысле. Он также несет в себе идеи: опровергнуть , опровергнуть и убедить (Брюс). Это работа Святого Духа в мире и в индивидуальных сердцах; убедить и убедить в этих истинах.

и. Он осудит : «Или разоблачит мир, опровергнув те странные самонадеянности и ошибочные мнения, которыми люди раньше напивались и которыми обладали.”(Трапп)

ii. Сопротивляться и отвергать эту работу Святого Духа, которая особенно заметна и мощна в периоды великого духовного прогресса (иногда называемого пробуждением или духовным пробуждением), — серьезное дело.

iii. Перед обличительной работой Святого Духа можно сказать: я совершаю много ошибок. Никто не идеален . После обличительной работы Святого Духа можно сказать: Я заблудший бунтарь, сражающийся против Бога и Его закона — я должен положиться на Иисуса, чтобы уладить отношения с Богом .

iv. «Дух не просто обвиняет людей в грехе, Он приносит им неизбывное чувство вины, чтобы они осознали свой стыд и беспомощность перед Богом». (Тенни)

v. «Дух является« защитником »или помощником тех, кто верует в Иисуса, их советом для защиты. Но по отношению к неверующим, к безбожному миру он действует как советник обвинения ». (Брюс) Важно, чтобы Дух Божий защищал, а не обличал.

vi. Во время великого пробуждения 1860-61 годов в Великобритании высокопоставленный армейский офицер описал осуждение греха в своем шотландском городке: «Те из вас, кто спокойны, плохо понимают, насколько это ужасное зрелище, когда Святой Дух действует. приятно открыть мужчине глаза, чтобы увидеть настоящее состояние сердца.Люди, которые считались и считали себя хорошими религиозными людьми … были вынуждены исследовать фундамент, на котором они отдыхали, и обнаружили, что все они гнилые, что они были самодовольны, опираясь на свою доброту. , а не на Христа. Многие обратились от открытого греха к жизни в святости, некоторые плакали от радости о прощенных грехах ». (Дж. Эдвин Орр, Второе евангельское пробуждение в Великобритании, )

г. Греха, потому что они не верят в Меня. : Неверие, отвержение Иисуса, в конечном итоге доказывает, что человек виновен.Святой Дух расскажет миру, как важно полагаться на Иисуса, полагаться на него и цепляться за него, чтобы избежать этого греха.

и. «Суть греха — это неверие, которое не является просто случайным недоверием или расхождением во мнениях; скорее, это полное неприятие Божьего посланника и вести ». (Тенни)

ii. «Основной грех — это грех, который ставит себя в центр вещей и, следовательно, отказывается верить в Него». (Моррис)

iii. «Грешник — это святое: Дух Святой сделал его таким.Ваш мнимый грешник — ужасное существо; но человек, искренне убежденный в грехе Духом Божьим, — это существо, которого следует искать как драгоценный камень, который украсит корону Искупителя ». (Сперджен)

г. Праведности, потому что Я иду к Моему Отцу : Вознесение Иисуса на небеса продемонстрировало, что Он полностью исполнил волю Отца и доказал Себя праведным, и выявил недостаток праведности в мире, который отверг Его. Святой Дух показывает миру праведность Иисуса и его собственную неправедность.

и. Многие люди сегодня — даже светские люди — принимают праведность Иисуса как данность. Тем не менее, в течение Его жизни Иисус был осужден как самозванец, одержимый бесами, как злой нарушитель закона, как обжора, пьяница и незаконнорожденный. Святой Дух убеждает работу праведности Иисуса.

ii. «Если раньше праведность определялась заповедями, то теперь она открылась в воплощенном Сыне, который полностью проиллюстрировал ее во всех своих отношениях.”(Тенни)

e. О суде, потому что судится правитель этого мира. : Суд над самим сатаной означает, что между Богом и Его мятежным творением будет заключен последний суд. Святой Дух предупреждает мир о грядущем суде.

и. Обычно за осуждением следует приговор. Когда действует Святой Дух, есть промежуточный шаг: откровение праведности Иисуса Христа, которое может удовлетворить приговор осужденному.

ii.«Мир, его князь,« судится ». Придерживаться его, а не Христа — значит цепляться за обреченное дело, за тонущий корабль ». (Додс)

4. (12-15) Работа Святого Духа среди учеников.

«Мне еще есть что сказать вам, но вы не можете теперь вынести из них . Однако, когда Он, Дух истины, придет, Он наставит вас на всякую истину; ибо Он не будет говорить от своего собственного авторитета, , но все, что Он слышит, Он будет говорить; и Он расскажет вам о будущем.Он прославит Меня, потому что от Моего возьмет и возвестит вам , это . Все, что есть у Отца, — Моё. Поэтому Я сказал, что Он возьмет от Моего и объявит вам , это ».

а. Мне еще есть что сказать вам. : Иисус откровенно признал, что Его собственное учение было неполным, и предвосхитил дальнейшие наставления церкви Святым Духом. Это заявление Иисуса заставляет нас предвосхищать формирование Нового Завета.

и. Здесь Иисус отвечал тем, кто говорит: «Я приму то, чему учил Иисус, но не то, чему учили Павел или другие». Павел и другие авторы Нового Завета научили нас многим вещам, о которых говорил Иисус.

· Например, они не знали, что некоторые обычаи и заповеди среди евреев будут выполнены личностью и делом Иисуса и больше не будут связаны Новым Заветом.

· Например, они не знали, что Бог приведет язычников в сообщество Нового Завета в качестве равных партнеров без необходимости сначала стать евреями.

г. Он наставит вас на всякую истину : В каком-то смысле это исполнилось, когда были завершены писания Нового Завета, вдохновленные Богом. С другой стороны, Святой Дух продолжает сегодня лично вести нас к истине, но никогда не против Писания, потому что в высшей степени авторитетное откровение Бога завершается Новым Заветом.

и. На всю правду : «По-гречески означает« все истины », то есть конкретная истина о Личности Иисуса и значении того, что Он сказал и сделал.Новый Завет — неопровержимое свидетельство того, что апостолы были приведены к истине в этом вопросе ». (Таскер)

ii. Он расскажет вам о грядущих событиях : «Следовательно, обетование должно относиться к основным чертам нового христианского устроения. Дух будет вести их в этой новой экономике, в которой у них больше не будет видимого примера, помощи и совета своего Учителя ». (Додс)

г. Он не будет говорить на Своей собственной власти … Он прославит Меня … Он возьмет то, что Мое, и объявит это вам : Служение Святого Духа открывает нам Иисуса, чтобы нести свидетельство об Иисусе (Иоанна 15:26) .Для этого он использует много разных способов и много разных даров, но цель всегда одна и та же: явить Иисуса.

и. Можно говорить о снах, видениях, переживаниях, откровениях и говорить, что они пришли от Святого Духа, но многие из этих предполагаемых откровений Духа ничего или почти ничего не говорят о Самом Иисусе.

ii. «Этот стих является решающим против всех дополнений и мнимых откровений, последовавших за Христом и помимо них; это работа Духа — свидетельствовать и провозглашать ВЕЩИ ХРИСТА; нет ничего нового и сверх Него.”(Элфорд)

iii. Все, что есть у Отца, принадлежит Мне. : «Если бы Христос не был равен Богу, разве он сказал бы это без богохульства?» (Кларк)

Б. Иисус готовит учеников к предстоящему испытанию на кресте.

1. (16-18) Иисус рассказывает им о Своем немедленном, кратком уходе.

«Еще немного, и ты не увидишь Меня; и еще немного, и ты увидишь Меня, потому что Я иду к Отцу ». Тогда некоторые Его учеников сказали между собой: «Что это такое, что Он говорит нам:« Еще немного, и вы не увидите Меня; и еще немного, и ты увидишь Меня »; и «потому что я иду к Отцу»? » Поэтому они сказали: «Что это такое, что Он говорит:« ненадолго »? Мы не знаем, что Он говорит.”

а. Немного времени, и ты меня не увидишь : Ученики не поняли, что до ареста Иисуса оставался час или два, а затем последовало Его распятие. Тем не менее, поскольку Он должен пойти к Отцу , они увидят Его снова, когда Он воскреснет из мертвых.

и. Ты не увидишь Меня : «В промежутке между Его смертью и воскресением ученики потеряли свою веру и духовное видение, и видели Его не более , чем мир.”(Траншея)

ii. Вы увидите Меня : «И еще пройдет немного времени, и тогда вы увидите Меня (ὄψεσθέμε), то есть с телесными глазами.» Когда короткий промежуток между Его смертью и воскресением истекло, то они должны увидеть Его телесными глазами ». (Траншея)

г. Мы не знаем, что Он говорит. : Ученики были встревожены и сбиты с толку. Они, вероятно, думали, что Иисус говорит с ненужной тайной о том, куда Он идет и что Он будет делать.Они не понимали, что Он имел в виду, когда не видел Его, а затем видел Его.

и. Мы не знаем, что Он говорит. : «Здесь в греческом для говорит другое слово, отличное от того, которое используется в первой части стиха. Следовательно, RSV справедливо «мы не знаем, что он имеет в виду». (Таскер)

ii. «Использование несовершенного времени в слове« продолжал спрашивать »[ они сказали ] ( elegon ) показывает, что они, должно быть, провели между собой консультации по этому поводу и что дискурс не продолжался как непрерывная лекция.”(Тенни)

iii. «Где для нас все ясно, для них все было загадочно. Если Иисус желает основать Мессианское царство, зачем уходить? Если Он этого не желает, зачем возвращаться? » (Годе, цитируется по Morris)

2. (19-22) Иисус объясняет превращение грядущей печали в радость.

Теперь Иисус знал, что они хотят спросить Его, и Он сказал им: «Спрашиваете ли вы между собой о том, что Я сказал:« Еще немного, и вы не увидите Меня; и еще немного, и ты увидишь Меня? Истинно говорю вам, что вы будете плакать и сетовать, но мир возрадуется; и вы будете опечалены, но ваша печаль обратится в радость.Женщина, когда она рожает, печалится, потому что настал ее час; но как только она родила ребенка, она больше не вспоминает о том горе, от радости, что человек родился в этом мире. Поэтому теперь у вас есть печаль; но я увижу тебя снова, и твое сердце возрадуется, и твоей радости никто не отнимет у тебя ».

а. Иисус знал, что они хотели спросить Его : Иисус понял, что ученики хотели большей ясности; но Он также знал, что им нужно больше, чем информация.Им нужно было подготовить свое сердце и разум к тому, чтобы пережить надвигающийся кризис.

и. «Иисус, видя их смущение и то, что они хотели допросить Его, сказал им:« Вы спрашиваете между собой? »(Додс)

г. Вы будете опечалены, но ваша печаль превратится в радость : Иисус знал, что они будут погружены в глубокую и темную печаль в следующие несколько часов. Он также знал, что Бог Своей силой и благодатью превратит их горе в радость .

и. Слова « тебе будет грустно, », безусловно, были правдой.

· Скорбь из-за потери отношений.

· Скорбят по унижению своего Учителя и Мессии.

· Опечаленный кажущейся победой Его врагов.

· Скорбящие, потому что все, на что они надеялись, было потеряно.

ii. Распятие и все, что с ним связано, не было препятствием на пути к исполнению плана Бога, как если бы оно было препятствием, которое нужно преодолеть.Так план должен был быть выполнен. Это горе превратится в радость.

iii. Работа Бога заключалась не в том, чтобы заменить их печали радостью, а в том, чтобы превратить печали в радость , как Он часто делает в нашей жизни. Печаль будет напрямую связана с их грядущей радостью, так же как печаль роженицы напрямую связана с ее радостью от того, что ее ребенок родился в мире .

iv. «Очень примечательно и поучительно то, что апостолы в своих проповедях или посланиях не говорят о смерти нашего Господа с каким-либо сожалением.Евангелия упоминают их страдания во время фактического распятия, но после воскресения, особенно после Пятидесятницы, мы не слышим о таком горе ». (Сперджен)

г. Я увижу тебя снова, и твое сердце возрадуется. : Они не полностью понимали разлуку, поэтому они не могли полностью понять радость грядущего воссоединения. Однако когда это произошло, никто не мог отрицать их исполненное радости свидетельство о воскресении. Это свидетельство было настолько верным, что они перенесли смерть из-за него.Это было радости, которую никто у вас не отнимет .

и. Никто не отнимет у вас радости : «Похоже, что смысл нашего Господа заключался в следующем: чтобы Его воскресение было таким, полностью продемонстрированным им , чтобы у них никогда не было сомнений относительно этого; и, следовательно, чтобы их радость была велика и постоянна ». (Кларк)

ii. «То, что он должен страдать, было поводом для горя, но то, что он теперь страдал, — это равный повод для радости. Когда чемпион возвращается с войн со шрамами конфликта, которыми он получил свои почести, кто-нибудь оплакивает его кампании? » (Сперджен)

3.(23-27) Иисус обещает большую радость относительно их прихода к Богу после ухода Иисуса.

«И в тот день вы у Меня ни о чем не спросите. Совершенно верно, говорю вам, что бы вы ни попросили Отца во имя Мое, Он даст вам. До сих пор вы ничего не просили от Моего имени. Просите, и вы получите, чтобы радость ваша была полна. Об этом я сказал вам образным языком; но наступает время, когда я больше не буду говорить с вами образным языком, но я скажу вам прямо об Отце.В тот день вы попросите во имя Мое, и Я не говорю вам, что я помолю Отца за вас; ибо Сам Отец любит вас, потому что вы возлюбили Меня и поверили, что Я пришел от Бога ».

а. В тот день вы у Меня ничего не спросите : Иисус, вероятно, имел в виду, что они будут настолько переполнены радостью и облегчением при воскресении, что потеряют дар речи, когда дело дойдет до просьб к Иисусу. Тем не менее, путь к аудиенции с Богом и ответам на молитвы был более открытым, а не закрытым.

и. До сих пор вы ничего не просили от Моего имени : «Вы еще не считали меня великим Посредником между Богом и человеком; но это одна из истин, которая будет более полно открыта вам Духом Святым ». (Кларк)

г. О чем бы вы ни попросили Отца во имя Мое, Он даст вам : Благодаря великой работе Иисуса ученики имеют неограниченный, неоспоримый доступ к Богу через Него. Ученикам еще предстояло по-настоящему молиться во имя Иисуса, но Он научил их.

и. «Смысл в том, что искупительная смерть Иисуса революционизирует всю ситуацию. На основе искупительной работы Сына люди будут приближаться к Богу и узнавать ответы на свои молитвы ». (Моррис)

г. Но я скажу вам прямо об Отце : Ученики должны верить, что в это время восстановленной радости и открытого доступа к Иисусу они узнают Самого Отца и узнают о Нем больше, чем когда-либо.

и. Образный язык : «Используется здесь для прикрытия загадочного выражения« немного времени »и метафоры деторождения, используемой в стихе 21.”(Таскер)

г. Потому что Сам Отец любит вас : Иисус ясно дает понять, что Сыну не нужно было убеждать разгневанного Отца проявить милосердие; но Его работа обеспечит праведное основание для милосердия Бога.

и. «Здесь Иисус говорит:« Вы можете пойти к Богу, потому что он любит вас », и он говорит, что до креста . Он умер не для того, чтобы обратить Бога в любовь; он умер, чтобы сказать нам, что Бог есть любовь. Он пришел не потому, что Бог так ненавидел мир, а потому, что он так любил мир.Иисус принес людям любовь к Богу ». (Барклай)

ii. «Причина, по которой Христос не ходатайствует за них, теперь указана. В этом не будет необходимости. Отец Сам любит их. Его не нужно убеждать быть милостивым. В этом случае основанием для принятия являются отношения, в которых они стоят с Иисусом ». (Моррис)

e. Потому что ты любил Меня : Отец не любил учеников на основании их любви к Иисусу, но их любовь к Иисусу была доказательством любви Отца к ним.

и. Пульс не заставляет сердце биться быстрее, но свидетельствует об этом. Наша любовь к Богу не заставляет Его любить нас, но это доказательство того, что Он любит нас.

4. (28-32) Ученики провозглашают свою веру; Иисус рассматривает это в перспективе.

«Я пришел от Отца и пришел в мир. Опять же, я оставляю мир и иду к Отцу ». Его ученики сказали Ему: «Смотри, теперь Ты говоришь прямо и не употребляешь никаких словечек! Теперь мы уверены, что Ты все знаешь, и нет нужды, чтобы кто-либо задавал Тебе вопросы.Этим мы верим, что Ты пришел от Бога ». Иисус ответил им: «Теперь вы верите? Воистину, наступает час, да, теперь настал, что вы будете рассеяны, каждый к своему, и оставите Меня одного. И все же Я не один, потому что Отец со Мной ».

а. Я пришел от Отца : Иисус повторил темы из прошлого в этом великом разговоре со Своими учениками, снова рассказывая им о Своем уходе из этого мира и Своего Отца .Иоанна 16:28 — замечательное изложение работы Иисуса.

· Я произошел от Отца : Иисус есть Бог, существовавший в небесной славе и благости еще до того, как Он пришел на землю.

· И пришли в мир : Иисус родился как человек, добавив человечность к божеству.

· Опять покидаю мир : Иисус умрет.

· И иди к Отцу Моему. : Иисус воскреснет из мертвых и вознесется на небеса.

и. «В этих предложениях мы провозглашаем весь искупительный прогресс Сына Божьего. От Отца в мир; от мира к Отцу ». (Морган)

ii. «Вот сумма христианской веры в четырех основных положениях, которые вместе с их несколькими , почему и , как и приводят к , образуют все тело христианской истины». (Траншея)

г. Теперь мы уверены, что Ты знаешь все. : Итоговое утверждение в предыдущем предложении заставило учеников почувствовать, что теперь они поняли.Они казались искренними, но более уверенными в своей вере, чем следовало бы.

и. «Они заявили, что их вера в Божественность Его миссии подтверждена. Они были совершенно искренними. Они чувствовали, что наконец вышли за пределы области, где можно было бы сомневаться. Насколько лучше Он знал их, чем они знали самих себя! » (Морган)

г. Вы теперь верите… Вы будете рассеяны : Иисус не сомневался в вере учеников, но предупреждал их, что их вера поколеблется, прежде чем она окончательно решится на Него.Им было бы намного легче поверить в Него в горнице, чем в Гефсиманском саду, где они все убежали бы каждый к себе, а оставил бы Иисуса одного .

и. Это было не для того, чтобы сделать , как я уже говорил, момент . «Сам факт того, что Он знал и предсказал ход событий, будет тем, за что нужно держаться, и память об этом поможет им снова вернуться к вере». (Морган)

ii. «Слова вы теперь верите? также можно рассматривать как выписку.Это предпочтительнее, поскольку он лучше подчеркивает акцент, сделанный на , теперь в оригинале. «Вы действительно сейчас верите , но ваша вера скоро поколеблется». (Таскер)

iii. «Иисус читал их сердца лучше, чем они думали. Он мог не только ответить на их невысказанные вопросы: он мог оценить силу их веры в него. Это было искренним и искренним, связанным с их любовью к нему, но вот-вот должно было пройти испытание, о котором они даже не подозревали ». (Брюс)

г. Вы будете рассеяны, каждый к своему, и оставите Меня в покое : Кризис скоро наступит, и когда это произойдет, ученики подумают, каждый сам за себя и оставит Иисуса одного .

и. «Когда он не нуждался в их дружбе, они были его очень хорошими друзьями. Когда они ничего не могли сделать для него, даже если бы попытались, они были его верными последователями. Но настал щепотка; то могли бы они наблюдать с ним один час, теперь могли бы они пойти с ним среди толпы черни и вмешаться, по крайней мере, в голосование меньшинства против масс; но они ушли.”(Сперджен)

ii. «Вот он и стоит. Они оставили его одного; но вот он, все еще стоящий на пути к своей цели. Он пришел спасти, и он спасет. Он пришел выкупить, и он выкупит. Он пришел победить мир, и он победит его ». (Сперджен)

e. Но я не одинок, потому что Отец со Мной. : Иисус полагался на Свои близкие отношения с Богом на всем пути до креста и даже на него. В самые одинокие моменты, какие только можно представить, Он понимал, что Отец был с Ним.

и. «Я помню отрывок о том, как Авраам шел с Исааком на гору Мориа, где Исаак должен был быть принесен в жертву. Написано: «И пошли они оба вместе». Так поступили Отец Вечный и его Возлюбленный Сын, когда Бог собирался предать Своего Сына на смерть. Не было единой цели; они пошли вместе ». (Сперджен)

5. (33) Триумфальное завершение прощальной речи Иисуса перед Его учениками и всего учения Иисуса перед крестом.

«Это Я сказал вам, чтобы вы имели мир во Мне.В мире вас ждут невзгоды; но ободритесь, я победил мир ».

а. Эти вещи Я сказал вам : Через мгновение Иисус помолится за Своих учеников. Прежде чем Он это сделал, Он резюмировал цель долгого разговора с этими учениками: принести им мир и твердую уверенность победителей.

г. Чтобы во Мне вы имели мир : Иисус предложил Своим ученикам мир . Он сделал предложение при самых невероятных обстоятельствах.В ту самую минуту Иуда встретился с врагами Иисуса, чтобы спланировать Его арест. Иисус знал, что Он будет арестован, оставлен, отвергнут, осмеян, унижен, подвергнут пыткам и казнен до того, как закончится следующий день. Мы думаем, что ученики должны были утешить Его, но у Иисуса было мира , и достаточно, чтобы дать другим.

и. Иисус не обещал мир; Он предложил его. Он сказал: «, , да будет мир, ». Люди могут следовать за Иисусом, но отказывать себе в этом мире.Мы обретаем мир, предложенный Иисусом, найдя его в Нем . Иисус сказал: « да будет вам мир во Мне ». Мы не найдем настоящего мира нигде, кроме Иисуса.

ii. Иисус проложил путь к миру с Богом: Оправдавшись верою, мы имеем мир с Богом через Господа нашего Иисуса Христа . (Римлянам 5: 1)

iii. Иисус проложил путь к миру с другими: Ибо Иисус — наш мир, Который сделал обоих одним и разрушил среднюю стену разделения между нами .(Ефесянам 2:14)

iv. Это слово мира особенно важно в контексте конфликта — бедствий и преодоления оба говорят о битвах, чтобы сражаться. «Он обещает мир, сосуществующий с невзгодами и беспорядками, мир, который достигается в конфликтах и ​​борьбе и через них». (Макларен)

v. Это обещание было особенно сильным для этих одиннадцати учеников. «Он предсказал их дезертирство в том самом слове, в котором заверил их в мире, который Он им даст.Он любил их такими, какие они есть, и несмотря на их недостатки ». (Моррис)

г. В мире вас ждут бедствия : Иисус также дал обещание бедствий . Нам предлагается мир, но обещано бедствий. Когда мы становимся христианами, мы можем навлечь на себя меньше проблем, но они определенно у нас все еще есть.

и. Понимание этого избавляет от ложной надежды. Борющиеся христиане часто надеются, что наступит день, когда они будут смеяться над искушением и будут одерживать одну легкую победу за другой.Нам обещана борьба, пока мы находимся в этом мире; но в Иисусе есть мир.

ii. «Этого нельзя избежать; это не рай, а чистилище святых. Его можно сравнить с Магеллановым проливом, который, как говорят, является местом такого рода, где, как бы человек ни пошел, он обязательно будет встречать ветер ». (Трапп)

г. Ободритесь, я победил мир : Иисус провозгласил истину Своей победы. Это было удивительное заявление человека, который собирался быть арестованным, оставленным, отвергнутым, высмеянным, подвергнутым пыткам и казненным.Иуда, религиозные авторитеты, Пилат, толпа, воины или даже смерть и могила не смогли победить Его. Вместо этого Иисус мог действительно сказать: « Я победил мир, ». Если это было правдой тогда, то теперь это даже вернее.

и. Когда Иисус хотел утешить и укрепить Своих учеников, Он говорил о своей победе , а не непосредственно о их победе в году. Это не было «взбодриться» или «постараться еще больше». Иисус знал, что Его победа будет за ними.

ii. «Он победил мир в трех областях: в жизни, смерти и воскресении.”(Бойс)

iii. «Это заявление, произнесенное в тени креста, дерзко… Он идет на крест не в страхе или унынии, но как победитель». (Моррис)

iv. «Он победил мир, когда его не преодолел никто». (Сперджен)

v. Мысль о том, что Иисус преодолел , стала драгоценной для Иоанна. « Никео встречается только здесь, в Евангелии, но двадцать два раза в посланиях Иоанна и Апокалипсисе». (Додс)

vi. «Мир побеждает меня, когда он встает между мной и Богом, когда он исполняет мои желания, когда он поглощает мою энергию, когда он ослепляет мои глаза на невидимое и вечное.”(Maclaren)

vii. Знание, что Иисус победил мир , приносит нам хорошее настроение . Это основа для нашего мира в Нем. Мы видим, что Иисус все контролирует, мы видим, что, хотя Он уходит, Он не оставляет, мы видим, что Он любит, и мы видим, что победа принадлежит Ему. Мы можем действительно поднять настроение .

© 2018 Дэвид Гузик — Распространение без разрешения запрещено, кроме личного использования

авторов / званий по астрофизике «новое»

Новые поступления

Материалы получены с чт, 22 апреля, 21 апреля, по пятницу, 23 апреля, 21 апреля, объявлено в понедельник, 26 апреля, 21 апреля

[всего 75 записей: 1-75 ]
[отображение до 2000 записей на странице: меньше | подробнее]

Новые заявки на пн, 26 апр 21

[1] arXiv: 2104.11242 [pdf, другие]
[2] arXiv: 2104.11243 [pdf, другой]
[3] arXiv: 2104.11246 [pdf, другой]
[4] arXiv: 2104.11247 [pdf, другой]
[5] arXiv: 2104.11250 [pdf, ps, другое]
[6] arXiv: 2104.11251 [pdf, другой]
[7] arXiv: 2104.11252 [pdf, другой]
[8] arXiv: 2104.11256 [pdf, другой]
[9] arXiv: 2104.11257 [pdf, другие]
[10] arXiv: 2104.11261 [pdf, другой]
[11] arXiv: 2104.11262 [pdf, другой]
[12] arXiv: 2104.11263 [pdf, другой]
[13] arXiv: 2104.11277 [pdf]
[14] arXiv: 2104.11279 [pdf]
[15] arXiv: 2104.11296 [pdf, другой]
[16] arXiv: 2104.11301 [pdf, другой]
[17] arXiv: 2104.11319 [pdf, другие]
[18] arXiv: 2104.11335 [pdf, другой]
[19] arXiv: 2104.11338 [pdf, ps, другое]
[20] arXiv: 2104.11345 [pdf, другой]
[21] arXiv: 2104.11354 [pdf, другой]
[22] arXiv: 2104.11389 [pdf, ps, другое]
[23] arXiv: 2104.11391 [pdf, другой]
[24] arXiv: 2104.11417 [pdf, другой]
[25] arXiv: 2104.11504 [pdf, другие]
[26] arXiv: 2104.11506 [pdf, другой]
[27] arXiv: 2104.11544 [pdf, другой]
[28] arXiv: 2104.11562 [pdf]
[29] arXiv: 2104.11584 [pdf]
[30] arXiv: 2104.11611 [pdf, ps, другое]
[31] arXiv: 2104.11617 [pdf, ps, другое]
[32] arXiv: 2104.11628 [pdf, другой]
[33] arXiv: 2104.11631 [pdf, другие]
[34] arXiv: 2104.11654 [pdf, другой]
[35] arXiv: 2104.11680 [pdf, другой]
[36] arXiv: 2104.11741 [pdf, другой]
[37] arXiv: 2104.11744 [pdf, другой]

Перекрестные списки на пн, 26 апреля 21

[38] arXiv: 2104.11236 (перекрестный список из gr-qc) [pdf, другие]
[39] arXiv: 2104.11244 (перекрестный список из cs.CV) [pdf, другое]
[40] arXiv: 2104.11248 (перекрестный список из hep-ph) [pdf, другие]
[41] arXiv: 2104.11290 (перекрестный список из Physics.hist-ph) [pdf]
[42] arXiv: 2104.11369 (перекрестный список из hep-ph) [pdf, другие]
[43] arXiv: 2104.11488 (перекрестный список из hep-ph) [pdf, другие]
[44] arXiv: 2104.11492 (перекрестный список из stat.AP) [pdf, другие]
[45] arXiv: 2104.11732 (кросс-лист из Physics.plasm-ph) [pdf, другое]

Замены на пн, 26 апр 21

[46] arXiv: 2008.05663 (заменено) [pdf, другое]
[47] arXiv: 2008.12351 (заменено) [pdf, ps, другое]
[48] arXiv: 2008.12361 (заменено) [pdf, ps, другое]
[49] arXiv: 2010.06534 (заменено) [pdf, другое]
[50] arXiv: 2010.14532 (заменено) [pdf, другое]
[51] arXiv: 2011.01847 (заменено) [pdf, другое]
[52] arXiv: 2011.07283 (заменено) [pdf, другое]
[53] arXiv: 2011.12851 (заменено) [pdf, другое]
[54] arXiv: 2011.13469 (заменено) [pdf, другое]
[55] arXiv: 2012.02031 (заменено) [pdf, другое]
[56] arXiv: 2012.06585 (заменено) [pdf, другое]
[57] arXiv: 2012.13997 (заменено) [pdf, другое]
[58] arXiv: 2101.01186 (заменено) [pdf, другое]
[59] arXiv: 2101.03175 (заменено) [pdf, другое]
[60] arXiv: 2101.04156 (заменено) [pdf, ps, другое]
[61] arXiv: 2101.05455 (заменено) [pdf, ps, другое]
[62] arXiv: 2101.08582 (заменено) [pdf, другое]
[63] arXiv: 2101.10563 (заменено) [pdf, ps, другое]
[64] arXiv: 2101.12193 (заменено) [pdf, другое]
[65] arXiv: 2102.00988 (заменено) [pdf, ps, другое]
[66] arXiv: 2102.07784 (заменено) [pdf, другое]
[67] arXiv: 2103.07448 (заменено) [pdf]
[68] arXiv: 2103.13465 (заменено) [pdf, другое]
[69] arXiv: 2104.00063 (заменено) [pdf, другое]
[70] arXiv: 2104.01938 (заменено) [pdf, другое]
[71] arXiv: 2104.02521 (заменено) [pdf, другое]
[72] arXiv: 2104.09596 (заменено) [pdf, другое]
[73] arXiv: 2104.10423 (заменено) [pdf, ps, другое]
[74] arXiv: 2104.10870 (заменено) [pdf, другое]
[75] arXiv: 2104.11097 (заменено) [pdf, другое]
[всего 75 записей: 1-75 ]
[отображение до 2000 записей на странице: меньше | подробнее]

Отключить MathJax (Что такое MathJax?)

Ссылки на: arXiv, интерфейс формы, найти, астро-ф, недавний, 2104, контакт, помощь (ключ доступа к информации)


Повышение уровня санитарной грамотности среди пожилых людей

Кэролайн И.Сперос, DNSc, APRN, ANP / FNP-BC

Недостаточная санитарная грамотность в большей степени затрагивает пожилых людей в Соединенных Штатах. Сложности, связанные с ведением хронических заболеваний, а также когнитивные и сенсорные изменения, связанные со старением, усложняют проблемы обучения этой очень уязвимой группе. Чтобы улучшить понимание и привести к положительным изменениям в поведении, связанном со здоровьем, медсестра должна использовать на больше слов, чем , при обучении пожилых людей. Множественные стратегии обучения, адаптированные к когнитивным, физическим и психологическим изменениям, связанным со старением, такие как четкое общение, которое является целенаправленным и индивидуализированным, и ориентированный на пациента подход, демонстрирующий принятие и уважение, — это действия, которые медсестра должна предпринять для содействия санитарная грамотность пожилых людей.В этой статье описывается влияние возрастных изменений на санитарную грамотность, рассматриваются проблемы, связанные с общением и обучением пожилых людей, и предлагаются соответствующие возрасту стратегии обучения, которые медсестра может применять для повышения санитарной грамотности стареющего пациента. Также предлагаются предложения по оценке понимания.

Ключевые слова: санитарная грамотность, пожилые люди, гериатрия, обучение пациентов, пожилые люди

Ссылка : Speros, C.I., (30 сентября 2009 г.) «Больше, чем просто слова: повышение санитарной грамотности среди пожилых людей» OJIN: Интернет-журнал по вопросам сестринского дела Vol. 14, № 3, Рукопись 5.

DOI: 10.3912 / OJIN.Vol14No03Man05

Никогда не знаю, что он говорит после того, как я выхожу из его офиса. Как будто он говорит по-русски. Я стараюсь следить за тем, что он говорит, но он говорит слишком быстро и использует слова, которые для меня ничего не значат. Я не хочу, чтобы он думал, что я глупая… я не глупая. Я могу быть старым и медлительным, но я не дурак.

L.P.I., 91 год
Выпускник колледжа и свободный чтец
(личное сообщение, 14 февраля 2009 г.)

Общение таким образом, чтобы пожилые люди могли понимать и использовать медицинскую информацию, является профессиональной, этической и юридической обязанностью медсестры. Пожилые люди — это самый быстрорастущий сегмент населения Соединенных Штатов (США). Согласно прогнозам, к 2030 году 20% населения США будет в возрасте 65 лет и старше (Федеральный межведомственный форум по возрастной статистике, 2008 г.).Национальная оценка грамотности взрослого населения 2003 г. показала, что только 3% взрослых в возрасте 65 лет и старше обладали навыками санитарной грамотности (Kutner, Greenberg, Jin, & Paulsen, 2006). Низкая санитарная грамотность среди пожилых людей связана с более высокими показателями госпитализации, неспособностью управлять хроническими заболеваниями и повышенной смертностью (Baker, et al., 2007; Gazmarian, Williams, Peel, & Baker, 2003; Sudore et al., 2006). . По оценкам Национальной академии общества старения, необязательные расходы на здравоохранение в размере 73 миллиардов долларов могут быть отнесены на счет недостаточной медицинской грамотности из-за неправильного понимания медицинской информации и последующего несоблюдения пациентом рекомендаций (Center for Health Care Strategies, 2000).Повышение санитарной грамотности пожилых людей является императивом общественного здравоохранения. Общение таким образом, чтобы пожилые люди могли понимать и использовать медицинскую информацию, является профессиональной, этической и юридической обязанностью медсестры. Тем не менее, многим медсестрам не хватает знаний и навыков, необходимых для адаптации их обычных стратегий обучения пациентов для эффективного удовлетворения конкретных потребностей в обучении пожилых пациентов. В этой статье описывается влияние возрастных изменений на санитарную грамотность, рассматриваются проблемы, связанные с общением и обучением пожилых людей, и предлагаются соответствующие возрасту стратегии обучения, которые медсестра может применять для повышения санитарной грамотности стареющего пациента.Также предлагаются предложения по оценке понимания.

Грамотность в вопросах здоровья определяется как когнитивные и социальные навыки, которые определяют мотивацию и способность людей получать доступ, понимать и использовать информацию таким образом, чтобы способствовать и поддерживать хорошее здоровье (World Health Organization, 2009). Грамотность в вопросах здоровья включает в себя множество когнитивных процессов, которые сложны для любого человека в любом возрасте. Получение рецептов и направлений, выбор поставщиков из списка имен и адресов, расчет времени приема нескольких лекарств, интерпретация медицинской терминологии, сравнение различных планов страхования и просмотр множества связанной со здоровьем информации, доступной в журналах, в Интернете и на телевидении — это лишь некоторые из сложных мыслительных процессов, которые участвуют в отборе, понимании и использовании информации, связанной со здоровьем.Понимание, решение проблем, сравнение и противопоставление, рассуждение, вычисление, адаптация и синтез — все это когнитивные процессы более высокого порядка, необходимые для санитарной грамотности. Психологи согласны с тем, что, хотя когнитивное старение различается у разных людей, некоторые типы когнитивных способностей у большинства взрослых снижаются с возрастом (Kintsch, 1998). Пожилые люди, как правило, обрабатывают информацию в более медленном темпе, имеют меньшую рабочую память (способность обрабатывать несколько бит информации в данный момент) и испытывают трудности с пониманием абстракций (U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб, без даты). Медсестры могут помочь своим пожилым пациентам компенсировать когнитивное старение, используя определенный набор методов обучения и общения. Проблемы обучения, связанные с когнитивным снижением подвижного интеллекта, неспособностью учащихся старшего возраста обрабатывать несколько сообщений одновременно и сниженной способностью делать выводы на основе логических выводов, должны быть решены для эффективного повышения санитарной грамотности среди этой группы населения. Каждая из этих проблем будет рассмотрена ниже.

Обработка сообщения

Поспешность старшего взрослого для демонстрации нового навыка может привести к недееспособности, беспокойству, разочарованию и нежеланию действовать из-за боязни неудачи и стыда. Пожилые люди усваивают новую информацию медленнее, чем молодые люди, из-за снижения подвижного интеллекта, определяемого как компоненты мышления и обработки в процессе обучения (Beier & Ackerman, 2005). Помимо более медленной обработки информации, после 65 лет значительно увеличивается время реакции и отклика (Morrow, Weiner, Steinley, Young, & Murray, 2007).Пожилые люди находятся в невыгодном положении при изучении сложных психомоторных задач, которые необходимо выполнять в определенные временные рамки. Поспешность старшего взрослого продемонстрировать новый навык может привести к недееспособному беспокойству, разочарованию и нежеланию действовать из-за боязни неудачи и стыда. Обучение должно быть постепенным, медленным и осознанным. Поощряйте пожилых людей составить личный график обучения, выделяя дополнительное время во время учебных занятий и между ними.

Управление несколькими сообщениями

Пожилые люди борются с умственной многозадачностью.Исследования показали, что у пожилых людей снижена способность обрабатывать несколько битов информации в любой момент (Stevens, 2003). Образованные молодые люди редко могут вспомнить более семи различных элементов из кратковременной памяти одновременно (Doak, Doak, & Root, 1996). Из-за когнитивного старения и потери кратковременной памяти у пожилых людей количество новой информации, представленной во время любого учебного занятия или взаимодействия, должно быть ограничено тремя-пятью пунктами (Cornett, 2006).Каждый пункт должен быть представлен как небольшой управляемый фрагмент информации или концепции, чтобы после каждого пункта оставалось достаточно времени для практики и репетиции. Сложные сообщения или инструкции следует разделять на несколько учебных модулей или тем, при этом каждый последующий модуль доставляется в будущем или на учебной сессии. Просмотр и повторение важной важной информации из предыдущих модулей должны быть частью каждого учебного занятия, чтобы компенсировать потерю кратковременной памяти.

Понимая абстрактное

Старение снижает способность пожилого человека делать выводы на основе умозаключений (Stevens, 2003).Расплывчатые понятия и термины, такие как «адекватно», «несколько раз в день», «часто» или «часто», могут интерпретироваться в широком спектре значений. При общении со взрослым постарше важно указывать конкретные направления, связанные со временем, порядком, продолжительностью и частотой. Например, медсестра может посоветовать пациенту «Вымочить палец на десять минут утром и вечером в течение пяти дней», а не «Вымачивать палец два раза в день, пока не станет лучше». Также важно подчеркнуть желаемое действие (положительные указания и совет), а не то, чего следует избегать (отрицательное сообщение).Например, медсестра может посоветовать пациенту «Принимать эту таблетку натощак через два часа после завтрака и ужина» вместо того, чтобы сказать: «Не принимайте эту таблетку во время еды» или «Не принимайте эту таблетку полностью. желудок.» Всегда проверяйте, четко ли вы поняли указания, заставляя пациентов повторять то, что они планируют делать. В таблице 1 приведены когнитивные эффекты старения и стратегии обучения, которые медсестра может применить для адаптации к этим изменениям.

Различные физические и / или психологические факторы могут повлиять на способность пожилого человека обрабатывать информацию, демонстрировать обучение или принимать целевое поведение.Некоторые из этих факторов включают депрессию, усталость, стресс, функциональные ограничения из-за физического старения и хронических заболеваний, а также отсутствие мотивации к обучению (Best, 2001; Cornett, 2006; Министерство здравоохранения и социальных служб США, nd; Zurakowski, Taylor, & Bradway, 2006). Подробный анамнез с акцентом на психосоциальное и функциональное состояние пациента является краеугольным камнем учебного плана. Полезно исследовать следующие ситуации:

  • Какова среда обитания?
  • К кому обращается человек, когда ему нужна помощь?
  • Может ли пожилой взрослый позволить себе оборудование для самопомощи, необходимое для управления его или ее состоянием?
  • Есть ли неудовлетворенные основные физические или психосоциальные потребности, такие как обезболивание, питание или условия проживания, которые необходимо решить, прежде чем можно будет продолжить какое-либо обучение?
  • Оценка, признание и устранение препятствий к обучению на раннем этапе встречи с пациентом гарантирует, что любое учение, которое действительно произойдет, с большей вероятностью будет сохранено старшим учеником.Важно, чтобы управляемое решение проблем с пожилыми людьми было неотъемлемой частью обучения.

Физические нагрузки

Дополнительное освещение всегда указывается при обучении старшего взрослого, в то время как следует избегать резкого света, прямых солнечных лучей и глянцевой бумаги. Процесс старения может вызвать изменения в сенсорной и мышечной функции, что приводит к нескольким физическим проблемам, которые влияют на способность старшего взрослого, чтобы жить самостоятельно и управлять своим состоянием здоровья.Снижение зрения, слуха и подвижности может напрямую повлиять на способность человека учиться и применять необходимые методы ухода за собой. Медсестры должны быть внимательны к пациентам, которые прищуриваются, полагаются на прикосновение, чтобы «найти» цель, например замочную скважину или объект, прикрывают ухо, поворачивают одно ухо к говорящему, не отвечают или не отвечают на вопросы ненадлежащим образом, наклоняются ближе к врачу и / или гримасничает при движении, поскольку такое поведение часто указывает на физические препятствия для обучения, связанные со зрением, слухом или мышечно-скелетной дисфункцией (Cornett, 2003).В таблице 1 приведены сенсорные изменения, связанные со старением, и выделены стратегии обучения, которые медсестра может применить, чтобы адаптироваться к этим изменениям.

Влияние старения на зрение. Около двух третей взрослых с проблемами зрения в США старше 65 лет (Министерство здравоохранения и социальных служб США, без даты). Пресбиопия (потеря способности сосредотачиваться и зрительно приспосабливаться) является наиболее универсальным, связанным с возрастом визуальным изменением (Lighthouse International, 2009).Многие пожилые люди носят очки, бифокальные или корректирующие линзы, чтобы приспособиться к пресбиопии. Важно напомнить пациентам о необходимости принести очки на прием и дать им время надеть очки до начала обучения. Более серьезные патологии, такие как катаракта, глаукома; и дегенерация желтого пятна являются причиной многих проблем со зрением, с которыми сталкиваются пожилые пациенты. Периферическое зрение ухудшается при глаукоме, а из-за катаракты объекты в поле зрения выглядят мутными.Пациенты с дегенерацией желтого пятна теряют центральное зрение и не могут видеть письменный текст. Устные инструкции на понятном языке, а также аудиокассеты полезны при обучении пациентов с серьезными нарушениями зрения из-за дегенерации желтого пятна и катаракты. Нормальный эффект старения для зрачка заключается в том, что он становится меньше, что пропускает меньше света в глаз (Lighthouse International). По этой причине пожилым людям нужно больше света, чем молодым, чтобы видеть; тем не менее, дымка стареющей роговицы рассеивает свет и вызывает чувствительность к бликам (Marmor, 1998).При обучении старшего взрослого всегда рекомендуется дополнительное освещение, в то время как следует избегать резкого света, прямых солнечных лучей и глянцевой бумаги. Хрусталик глаза может пожелтеть в пожилом возрасте, что приводит к избирательному поглощению цветов на синем конце спектра (Lighthouse International). Поскольку пожилым людям трудно видеть и различать различия между синим, зеленым и оттенками пурпурного, медсестрам следует избегать использования цветов на синем конце спектра в письменном тексте и с указаниями с цветовой кодировкой.

Мужские голоса … на самом деле пожилые люди слышат более отчетливо, чем высокие звуки, обычно связанные с женским голосом. Влияние старения на слух. Более 50% пожилых людей страдают потерей или нарушением слуха (Вашингтонский университет, 2007). Повышенная ригидность мелких костей среднего уха, снижение эластичности барабанной перепонки и атрофия внутреннего уха — все это нормальные физиологические изменения, связанные со старением, которые приводят к потере слуха.Пресбиакузис и неспособность различать определенные звуки речи — распространенные проблемы, которые мешают пожилому клиенту слышать инструкции обучения. Высокие звуки и слова со звуками «ф», «с», «к» и «ш» трудно различить пожилым людям (Национальный институт глухоты и других коммуникативных расстройств, Национальный институт здравоохранения, 2007). Мужские голоса (из-за низкого тона) на самом деле более четко слышны пожилыми людьми, чем высокие звуки, обычно связанные с женским голосом.Медсестрам-женщинам рекомендуется сосредоточиться на том, чтобы понизить тон голоса и говорить четко и медленно. Поскольку высота тона — это не то же самое, что громкость, повышение голоса не обязательно и может быть истолковано как крик пациенту. Медсестры могут компенсировать потерю слуха, обращаясь к пожилому клиенту лицом к лицу и четко произнося слова. Лицо, рот и губы профессионала должны быть видны пациенту на протяжении всего взаимодействия, чтобы облегчить чтение по губам. Устранение посторонних звуков окружающей среды, таких как фоновая музыка, болтовня персонала или суматоха в коридоре, также может повысить вероятность того, что клиент услышит ваши инструкции.

Влияние старения на двигательную функцию. Физические эффекты старения костно-мышечной системы необходимо учитывать, когда цели обучения определяются (Best, 2001). Острые и хронические нарушения опорно-двигательного аппарата может привести к боли в суставах и скованность, снижение ловкости и диапазон движений, и замедленные время отклика. С возрастом часто нарушаются мелкая и крупная моторика. Такие задачи, как набрать лекарство в шприце, взять таблетки из небольшой коробки или держателя, дотянуться, долго сидеть и стоять, часто являются трудными для многих пожилых людей.Медсестры могут облегчить обучение, планируя частые перерывы и предоставляя стулья с прямой спинкой и подлокотниками для сидения во время занятий. Следует продемонстрировать надлежащее использование адаптивного оборудования и предоставить пациенту достаточное время для практики.

Аудиозаписи и видео также полезны пожилым людям с нарушениями зрения или слуха. Эффективная запись — это такая запись, при которой рассказчик произносит сообщение в подходящем темпе, говорит четко и сводит фоновую музыку или шум к минимуму или полностью отсутствует.Эффективные видео — это те видео, в которых пожилые люди представлены и изображены в позитивной манере. Компьютерные технологии, такие как DVD, онлайн-видео, подкасты и Интернет, могут быть полезны для 56% пожилых людей, пользующихся Интернетом (Jones & Fox, 2009). В таблице 2 представлен неполный список авторитетных онлайн-ресурсов здравоохранения, которые предназначены специально для пожилых людей, для доступа и просмотра в Интернете.

Психологические соображения

Способ психологической адаптации взрослых к последствиям старения варьируется в зависимости от человека и культуры.Старение может повлиять на настроение, отношение, мировоззрение, самооценку и личность (Cornett, 2006). Учебная среда, в которой психологические отвлечения сведены к минимуму, способствует обучению пожилых людей. Атмосфера уважения, чуткости и терпения ослабит чувство тревоги, заниженную самооценку, потерю контроля и депрессию, поскольку все эти психологические состояния могут снизить мотивацию и стимул к обучению. Спокойствие, оптимизм и осознанность со стороны медсестры могут создать атмосферу, способствующую успеху и принятию риска у пожилых людей.Повышение восприимчивости пациента к обучению, повышение ценности обучения и его значимости для пациента, а также помощь пациентам в понимании значимости преподавания для их жизни — все это способствует обучению, как описано ниже.

Запланируйте занятия в середине утра, когда уровень энергии высок. Восприимчивость к обучению. Депрессия — распространенная проблема у пожилых людей, которая может существенно повлиять на восприимчивость к обучению. Озабоченность потерей друзей, супруга, финансовой независимости или личным контролем может привести к снижению концентрации, нерешительности и возбуждению.Медсестрам рекомендуется обучать пожилых людей с таким настроем только наиболее важным моментам и важной информации. Обучение должно быть кратким, по делу и проводиться в спокойной и тихой манере. Невербальные сигналы со стороны пациента, такие как опускание глаз, осмотр комнаты или заламывание рук, говорят о снижении толерантности, невнимательности или возбуждении и должны быть быстро распознаны и учтены медсестрой.

Предыдущий опыт обучения и воспитания пожилых людей часто влияет на их восприимчивость к обучению.Прошлые разочарования и неудачи — препятствия на пути к новому обучению в любом возрасте. Медсестры должны помочь пожилым людям определить прошлые успехи в обучении, чтобы укрепить уверенность в себе и способствовать принятию риска, когда необходимо усвоить новое поведение. Многие пожилые люди не склонны рисковать неудачей и смущением в межличностных ситуациях. Важно, чтобы отношение к обучению и опасения, связанные с обучением, оценивались на ранних этапах учебного процесса и принимались во внимание. Это можно сделать, спросив пациента: «Что лучше всего сработало для вас в прошлом, когда вам нужно было узнать что-то новое?» Возможности для успешного обучения должны быть предоставлены в начале учебного плана, часто с искренней похвалой и положительным подкреплением.

Ценность и значимость. При определении того, чему учить, важно оценить, что ценится и имеет значение для пожилых людей. Медсестры захотят определить, какие виды деятельности воспринимаются учащимся как важные для поддержания качества его жизни и что пациенту нравится делать на регулярной основе. Как только эти внутренние мотиваторы определены, преподаваемая информация может быть сосредоточена на выполнении действий и достижении целей, значимых для учащегося.Пожилые люди с большей вероятностью узнают и запомнят новую информацию, которая воспринимается как имеющая отношение к их жизни (Cooper, Booth, & Gill, 2003). Стратегии обучения должны быть индивидуализированы и задействованы в реалистичном контексте ограничений физического и психологического состояния пожилых людей.

Рассмотрим случай г-жи J., 78-летней пациентки с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В начале встречи медсестры с пациентом было установлено, что г-жа J. любила ловить рыбу в пруду рядом с ее домом.Однако она сделала предположение, что, поскольку у нее появились «проблемы с дыханием», она больше не может ловить рыбу. На протяжении всего периода ухода за г-жой J все обучение самообслуживанию, связанное с ведением ее ХОБЛ, было сосредоточено на том, чтобы вернуть г-жу J. на рыбалку. План был передан медперсоналу, ее поставщикам и членам ее семьи, которые поощряли и поддерживали ее. После нескольких месяцев работы с г-жой J. она смогла пойти на рыбалку, подключившись к портативному кислородному источнику, но при этом была удовлетворена тем, что ее цель была достигнута.Медсестры могут способствовать повышению санитарной грамотности пожилых людей, используя знакомые примеры, основанные на предыдущем жизненном опыте человека.

Актуальность. Медсестры могут способствовать повышению санитарной грамотности пожилых людей, используя знакомые примеры, основанные на предыдущем жизненном опыте человека. Знания, которые человек сохраняет на протяжении всей жизни, обеспечивает когнитивную основу, которую можно использовать при решении проблем (Park & ​​Gutchess, 2000). Пациентов следует спросить, что они знают о преподаваемом предмете и какой жизненный опыт имеет отношение к новым знаниям или навыкам.Например, пожилого пациента, у которого впервые диагностирован диабет, можно спросить, есть ли у него друзья или члены семьи, которые, по-видимому, хорошо живут с диабетом. Затем пациента можно попросить описать, что именно он или она наблюдали, как другие делают, чтобы справиться со своей болезнью и жить с ней. Затем медсестра может связать обучение с этими наблюдениями, исправить любую дезинформацию и обучить новым навыкам, основанным на соответствующем опыте пожилых людей.

Соответствующие возрасту стратегии обучения пожилых людей должны быть спланированы, целенаправленно и адаптированы с учетом особых потребностей пожилого пациента.Из-за высокой распространенности недостаточной санитарной грамотности среди этой группы населения все обучение должно, как минимум, включать методы, которые продемонстрировали свою эффективность для учащихся с низким уровнем грамотности. Однако конкретные стратегии, соответствующие принципам герогогики, также должны быть неотъемлемой частью педагогического репертуара каждой медсестры для повышения санитарной грамотности среди этой особой группы населения. Gerogogy — это модель обучения пожилых людей, основанная на работе теории обучения взрослых Ноулза (Hayes, 2005).Учебные мероприятия в рамках этой структуры предназначены для компенсации когнитивных, сенсорных и физических эффектов старения, а также для содействия независимости и реализации полного потенциала учащихся старшего возраста. Соответствующие возрасту стратегии обучения, основанные на принципах герогогики, включают следующее:

  • Подходите к пожилым людям с уважением, принятием и поддержкой (Cornett, 2006). Создайте среду обучения, в которой пациент сможет с комфортом осознавать, что понимается, а что не понимается.
  • Запланируйте занятия в середине утра, когда уровень энергии высок. Несколько коротких учебных занятий в разные дни более уместны, чем одно продолжительное занятие, которое может утомить пациента.
  • Дайте пожилому человеку дополнительное время для обработки новой информации, делая паузу после представления каждой новой концепции или бита информации. Перед тем, как двигаться дальше, подтвердите понимание, используя технику обратного обучения (описанную ниже).
  • Свяжите новые знания или навыки с четко идентифицируемым прошлым опытом. Воспоминания и рассказывание историй помогают пожилым людям воссоединиться с пережитым опытом и служат ценной стратегией для облегчения обучения.
  • Держите содержание практичным и актуальным для повседневной деятельности, социальной структуры и физических функций пожилых людей. Подчеркните безопасность и сохранение независимости. Пожилые люди заинтересованы в изучении контента, который воспринимается как средство немедленного решения проблемы.
  • Помогите пожилым людям сосредоточиться во время каждого взаимодействия, минимизируя отвлекающие факторы, ограничивая сообщение несколькими (пятью или менее) ключевыми моментами и избегая посторонней информации.
  • Говорите медленно, но не настолько медленно, чтобы пациент отвлекся или ему стало скучно (Osborne, 2005). Во время разговора лицом к пациенту и сядьте на одном уровне с пациентом.
  • Говорите четко и кратко, используя слова, знакомые пожилым людям.Будьте чуткими и уважайте нравы, убеждения и ценности старшего поколения.
  • Дайте старшим взрослым письменный материал, который укрепит основные положения обучения. Текст должен быть легко читаемым (для пятого класса или ниже), с использованием крупного шрифта (шрифт 14–16 пунктов) с высоким контрастом между цветом отпечатка и бумагой (предпочтительно, черный шрифт на белой или светло-кремовой, не глянцевой бумаге). Существенные моменты должны быть представлены в виде маркированных списков или списков. В таблице 3 представлен частичный список веб-сайтов, которые медицинские работники могут использовать в качестве руководства при разработке эффективных учебных материалов специально для пожилых людей.
  • Используйте визуальные эффекты, которые представляют пожилых людей в позитивном ключе, избегая стереотипных мультфильмов и ситуаций, которые не имеют отношения к образу жизни пожилых людей. Простые линейные рисунки, пиктограммы и новеллы из фотографий являются эффективным дополнением к устным инструкциям для учеников, обучающихся визуально.
  • Поощряйте пациентов хранить письменную информацию в таком месте дома, которое часто встречается, например, рядом с телефоном, на прикроватной тумбочке или на холодильнике, чтобы к ней можно было часто обращаться. Age Pages , выпущенный Национальным институтом старения (н.о.), представляет собой отличную серию бесплатных раздаточных материалов по широкому кругу тем, которые можно эффективно использовать в процессе обучения пожилых людей.
  • Дайте конкретные указания, используя конкретные термины. Вместо того, чтобы рекомендовать пациенту «увеличить количество кальция в вашем рационе», перечислите конкретные продукты, которые являются хорошими источниками кальция, и отметьте, сколько раз в день эти продукты следует есть.
  • Вовлеките пожилых людей, поощряя их участие во время обучения.Продемонстрировать, а не описать новый навык или процедуру; и попросите пациента попрактиковаться в этом навыке вместе с вами.
  • Свяжите новую информацию или целевое обучение с подсказками в доме пациента или повседневными делами, чтобы помочь вспомнить. Предложите пациенту регулярно вести себя усвоенным поведением, например, каждый раз при чистке зубов, просмотре любимого телешоу или после того, как выгуливаете собаку.
  • Часто повторяйте важные моменты на протяжении всего учебного занятия и попросите пациентов перефразировать новую информацию своими словами.Будьте последовательны в выборе слов, которые используются на протяжении всего обучения, чтобы помочь пожилым людям мысленно обработать информацию и вспомнить ее.

    Пожилых людей следует поощрять приглашать члена семьи или надежного друга для участия и активного участия в каждом учебном занятии. Если это разрешено пациентом, вовлечение значимого друга в обучение пациента является эффективным способом повышения санитарной грамотности среди пожилых людей. Друзья и члены семьи могут выступать в качестве суррогатных читателей для пациента, подкреплять информацию, предоставленную в клинических условиях, и уточнять информацию, которая могла быть неправильно понята пациентом по возвращении домой (Schwartzberg, 2002).

Методика повторного обучения … — эффективный способ оценки понимания прочитанного у всех учащихся. Методика обратного обучения, при которой пациента просят перефразировать и / или продемонстрировать только что полученную инструкцию, является эффективным способом оценки понимания прочитанного всеми учащимися (American Medical Association, 2000). Демонстрации хорошо поддаются возможностям для поведенческого подкрепления, управляемого решения проблем и признания успеха. Постановка реалистичных ситуационных вопросов для пожилых людей — эффективный способ оценить понимание.Этот простой «сценарный» подход к оценке оценивает способность учащегося использовать новую информацию в аналогичных ситуациях в более позднее время. Медсестры также могут наблюдать, как пожилой пациент рассказывает члену семьи или другу о своей заботе. Таким образом, медсестра может оценить уровень понимания пациентом и предоставить обратную связь относительно дополнительных потребностей в обучении (Billek-Sawhney & Reicherter, 2005).

Дополнительный телефонный звонок, если позволяет время, является еще одним эффективным средством оценки результатов обучения.Открытые вопросы, которые позволяют получить информацию, относящуюся к полученным новым знаниям или навыкам, могут быть достоверной мерой понимания. Примеры включают следующее:

  • Каковы были результаты ваших утренних проверок уровня сахара в крови?
  • Как часто и когда вы делаете упражнения Кегеля?
  • Некоторые люди чувствуют слабость перед обедом после приема этого лекарства. Скажите, что бы вы сделали, если бы это случилось с вами.

Медсестрам никогда не следует спрашивать: «Вы понимаете?» поскольку вопрос обычно вызывает недействительный ответ «да» от пациента, который избегает видимости невежества.Кроме того, отсутствие вопросов от пациента не обязательно означает понимание. Многие пожилые люди принадлежат к поколению, которого в раннем возрасте учили, что задавать вопросы медицинскому работнику неуважительно. При оценке понимания старший учащийся должен уметь продемонстрировать недавно приобретенный навык, озвучить ключевые моменты инструкций, правильно ответить на ситуационные вопросы и / или успешно выполнить выученное задание.

Используйте наглядные пособия, которые представляют пожилых людей в позитивном ключе… Недостаточная санитарная грамотность непропорционально затрагивает пожилых людей в Соединенных Штатах. Сложности, связанные с ведением хронических заболеваний, а также когнитивные и сенсорные изменения, связанные со старением, усложняют проблемы обучения этой очень уязвимой группе. В совокупности пожилые люди являются частью очень разнообразного населения, каждый из которых обладает уникальным набором мотиваторов, способностей и стилей обучения. В целях повышения уровня санитарной грамотности пожилых людей медсестры должны использовать различные соответствующие возрасту стратегии обучения для улучшения понимания.В таблице 4 приводится сводка этих стратегий, которые можно использовать в процессе обучения пожилых людей. Методы повседневного общения и обучения, используемые с молодыми людьми, должны быть адаптированы для компенсации возрастных изменений, которые влияют на способность пожилых людей обрабатывать, вспоминать и использовать информацию, связанную со здоровьем. Четкое общение, которое является целенаправленным и индивидуализированным, многочисленные стратегии обучения, которые являются конкретными и адаптированными к когнитивным, физическим и психологическим изменениям, связанным со старением, и ориентированный на пациента подход, демонстрирующий поддержку, принятие и уважение, — это действия, которые медсестра будет хотят принять меры по повышению санитарной грамотности среди пожилых людей.

Кэролайн И. Сперос, DNSc, APRN, ANP / FNP-BC
Эл. Почта: [email protected]

Доктор Кэролин Сперос получила степень бакалавра гуманитарных наук в Университете Вандербильта, степень магистра образования (MEd) в Университете Мемфиса, а также MSN и DNSc в Центре медицинских наук Университета Теннесси. Доктор Сперос сертифицирован как взрослый, так и семейный практикующий медсестра. В настоящее время она является адъюнкт-профессором сестринского дела в Школе медсестер им. Лёвенберга Университета Мемфиса и практикующей медсестрой в районе Мемфиса.Доктор Сперос начала свою карьеру медсестры в методистских больницах Мемфиса, где она разработала и руководила образовательной программой для пациентов «Обучение ради жизни». Программа была отмечена тремя национальными наградами за обучение пациентов Американской ассоциацией больниц. Методистская больница была единственной больницей в стране, получившей три из этих престижных наград. Позже доктор Сперос присоединилась к отделению семейной медицины UT в качестве практикующей медсестры. Находясь там, она создала и провела очень успешную «клинику в клинике» по обучению пациентов для хронически больных пожилых пациентов практики.Доктор Сперос провел множество презентаций для аудитории по всей стране по темам, связанным с обучением пациентов, обучением персонала, укреплением здоровья и санитарной грамотностью. Область ее исследований сосредоточена на системах и стратегиях, способствующих повышению санитарной грамотности уязвимых групп населения.

Американская медицинская ассоциация. (2000). Набор для ознакомления с санитарной грамотностью . Чикаго: Американская медицинская ассоциация.

Бейкер Д.У., Вольф М.С., Фейнгласс Дж., Томпсон Дж. А., Газмарариан Дж.А. и Хуанг Дж. (2007). Медицинская грамотность и смертность пожилых людей. Архив внутренней медицины, 167 (14) , 1503-1509.

Beier, M.E. & Ackerman, P.L. (2005). Возраст, способности и роль предшествующих знаний в приобретении знаний в новой предметной области: многообещающие результаты в реальной учебной среде. Психология и старение, (20) 2 , 341-355.

Бест, J.T. (2001). Эффективное обучение пожилых людей: возвращение к основам. Ортопедический уход, 20 (3), 46-52.

Billek-Sawhney, B. & Reicherter, E.A. (2005). Грамотность и пожилые люди: образовательные соображения для медицинских работников. Темы в гериатрической реабилитации, 21 (4), 275-281.

Центр стратегий здравоохранения. (2000). фактологические бюллетени CHCS. Факты о санитарной грамотности: низкие навыки медицинской грамотности увеличивают ежегодные расходы на здравоохранение на 73 миллиарда долларов. Принстон, Нью-Джерси: Центр стратегий здравоохранения, Inc.

Купер, Х.С., Бут, К., & Гилл, Г. (2003). Взгляд пациентов на просвещение по вопросам лечения диабета. Исследования в области санитарного просвещения, 18 (2) , 191-206.

Корнетт, С. (2006 ). Влияние старения на санитарную грамотность. Получено 16 февраля 2009 г. с http://medicine.osu.edu/sitetool/sites/pdfs/ahecpublic/HL_Module_Elderly.pdf.

Доук, С.С., Доук, И., и Рут, Дж. (1996). Обучение пациентов с низким уровнем грамотности 2 nd ed . Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт.

Федеральный межведомственный форум по статистике старения. (2008). Пожилые американцы 2008: Ключевые показатели благополучия. Получено 16 февраля 2009 г. с сайта www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/Main_Site/Data/2008_Documents/OA_2008.pdf

Газмарян Дж. А., Уильямс М. В., Пил Дж. И Бейкер Д. В. (2003). Грамотность в вопросах здоровья и знание хронических заболеваний. Обучение и консультирование пациентов, 51 , 267-275.

Хейс, К. (2005). Составление письменных инструкций по применению лекарств: эффективные способы помочь пожилым людям заниматься самолечением. Журнал геронтологического сестринского дела, 31 (5), 5-10.

Джонс, С. и Фокс, С. (2009). Поколения онлайн в 2009 году: Интернет-Пью и проект американской жизни. Получено 1 марта 2009 г. с веб-сайта www.pewinternet.org/pdfs/PIP_Generations_2009.pdf

.

Kintsch, W. (1998). Понимание: парадигма познания. Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.

Катнер М., Гринберг Э., Джин Ю. и Полсен К. (2006). Медицинская грамотность взрослого населения Америки: результаты Национальной оценки грамотности взрослого населения 2003 г. (NCES – 483). США

Департамент образования. Вашингтон, округ Колумбия: Национальный центр статистики образования. Международный маяк. (2009). Старение глаза. Получено 19 марта 2009 г. с сайта www.lighthouse.org/medical/the-aging-eye

.

Мармор, М.Ф. (1998). Нормальные возрастные изменения зрения и их влияние на зрение. Получено 18 февраля 2009 г. с сайта www.lighthouse.org/education-services/professional-education/patient-management/mana

.

Morrow, D.G., Вайнер, М., Стейнли, Д., Янг, Дж., И Мюррей, М. (2007). Медицинская грамотность и опыт пациентов с инструкциями: влияние на предпочтение инструкций по лечению сердечной недостаточности. Журнал старения и здоровья, 19, 575-593.

Национальный институт старения (без даты). Все возрастные страницы . Получено 19 августа 2009 г. с сайта www.niapublications.org/shopdisplayproducts.asp?id=45&cat=All+Age+Pages

.

Национальный институт глухоты и других коммуникативных расстройств, Национальный институт здоровья (2007). Потеря слуха и пожилые люди . Получено 19 февраля 2009 г. с веб-сайта www.nidcd.nih.gov/health/hearing/older.asp

.

Осборн, Х. (2005). Грамотность в вопросах здоровья от А до Я: Практические способы донести информацию о своем здоровье. Садбери, Массачусетс: Издательство Джонс и Бартлетт.

Парк Д. и Гатчесс А. (2000). Когнитивное старение и повседневная жизнь: Когнитивное старение: учебник. Филадельфия: Тейлор и Фрэнсис.

Шварцберг, J.G. (2002). Низкая санитарная грамотность: что на самом деле понимают ваши пациенты? Экономика сестринского дела, 20 (3), 145-147.

Стивенс Б. (2003). Как пожилые люди учатся. Краткое описание проблемы. Центр медицинского образования, 4 (9) . Получено 16 февраля 2009 г. с сайта www.medicareed.org/PublicationFiles/V4N9.pdf

.

Судор, Р.Л., Яффе, К., Саттерфилд, С., Харрис, Т., Мехта, К.М., Симонсик, Е.М., Ньюман, А.Б., Розано, К., Рукс, Р., Рубин, С.М., Айонайон, Х.Н. Шиллингер, Д. (2006). Ограниченная грамотность и смертность среди пожилых людей: исследование здоровья, старения и состава тела. Журнал общей внутренней медицины, 21 , 806-812.

Медицинский центр Вашингтонского университета (2007 г.). Общение с слабослышащим пациентом . Получено 19 февраля 2009 г. с веб-сайта http://depts.washington.edu/pfes/PDFs/HardOfHearingCultureClue.pdf

.

Министерство здравоохранения и социальных служб США. (нет данных). Краткое руководство по санитарной грамотности и пожилым людям. Получено 19 февраля 2009 г. с сайта www.health.gov/communication/literacy/olderadults/default.htm

.

7-я Глобальная конференция Всемирной организации здравоохранения по укреплению здоровья (2009 г., ).Грамотность в вопросах здоровья и здоровое поведение. , по состоянию на 7 июня 2009 г. Доступно по адресу www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/track2/en/

Зураковски Т., Тейлор М. и Брэдуэй К. (2006). Эффективные стратегии обучения для пожилых людей с урологическими проблемами. Урологический уход, 26 (5), 355-360.


Таблица 1. Адаптация к когнитивным и сенсорным эффектам старения

Функциональный эффект

Значение для обучения

Когнитивные изменения
  • Снижение способности обрабатывать информацию
  • Сильная склонность к отвлечению
  • Уменьшенная рабочая память
  • Снижение способности воспринимать отношения
  • Снижение исполнительной деятельности
  • Кратковременная потеря памяти
Адаптация к когнитивным изменениям
  • Изменить темп инструкций
  • Обеспечьте дополнительное время
  • Сосредоточьтесь на необходимости знать информацию
  • Сведите к минимуму отвлекающие факторы
  • Повторите важную информацию
  • Сообщайте желаемое действие, а не действия, которых следует избегать
  • Ограничьте обучение необходимой информацией
  • Переход от простого и знакомого к сложному
  • Используйте конкретное словоблудие, минимизирующее абстрактные термины
  • Использовать реплики
  • Свяжите новую информацию со знакомым и прошлым опытом
Визуальные изменения
  • Снижение остроты зрения
  • Чувствительность к бликам
  • Снижение восприятия глубины
  • Меньше света достигает сетчатки
  • Снижение периферического зрения
  • Ученик хуже адаптируется к свету и темноте
  • Плохое ночное видение
  • Сложность различения цветов в синем конце спектра
Адаптироваться к визуальным изменениям
  • Напомнить пациенту надеть корректирующую линзу
  • Обеспечьте увеличительное стекло или ридер
  • Используйте шрифт размером 14–16 пунктов, добавляйте пробелы в материал для печати
  • Держитесь подальше от окон, чтобы избежать бликов
  • Запросить крупный шрифт на бутылках с лекарствами
  • Face client напрямую
  • Добавляйте свет во время обучения
  • Запись на прием в дневное время
  • Избегайте использования синих, зеленых или фиолетовых чернил
Слуховые изменения
  • Снижение остроты слуха
  • Невозможно отфильтровать окружающий шум
  • Не слышны звуки высоких и средних частот (ф, с, к, ш)
  • Время слуховой реакции увеличивается
Адаптация к слуховым изменениям
  • Низкая высота голоса
  • Лицо клиента во время разговора
  • Устранение фонового шума
  • Дайте пациенту дополнительное время для обработки устных инструкций
  • Возьмите бумагу и карандаш
  • Попросите пациента повторить то, что он слышал

Таблица 4. Стратегии повышения медицинской грамотности среди пожилых людей

Управление учебной средой

  • Записаться на прием, когда пациент отдохнет (поздно утром)
  • Расписание дополнительного времени
  • Обеспечивает хорошее освещение без бликов
  • Закройте дверцу, чтобы устранить фоновый шум
  • Сведите к минимуму отвлекающие факторы и сохраняйте концентрацию
  • Отрегулируйте температуру в помещении, чтобы избежать перегрева или холода
  • Приспособление для людей с ограниченными физическими возможностями и ограниченными возможностями с настенными перилами, стульями с прямой спинкой и подлокотниками и доступным туалетом
Ставьте реалистичные и значимые цели
  • Определите личные мотивы пациента
  • Свяжите новую информацию с точкой зрения пациента и прошлым опытом
  • Сосредоточьтесь на навыках, которые способствуют независимости и удовлетворяют насущные потребности
Улучшить устное общение
  • Говорите четко и медленно
  • Ограничить содержимое 3-5 баллами
  • Ограничить сеанс 10-15 минутами
  • Будьте конкретны и конкретны
  • Лицом к пациенту, поддерживая хороший зрительный контакт
  • Поощряйте пациента приводить друга или члена семьи
  • Попросите пациента повторить инструкции
  • Часто повторяйте ключевые моменты
  • В заключение кратко изложите основные моменты
Улучшение письменного общения
  • Начните с краткого обзора основных моментов
  • Используйте верхний и нижний регистр
  • Начинайте каждый раздел с заголовка
  • Используйте шрифт размером 14–16 пунктов с обычным шрифтом (без шрифта или курсива)
  • Используйте черные чернила на белой или полированной глянцевой бумаге.
  • Используйте простые линейные рисунки соответствующих возрасту предметов
  • Избегайте диаграмм со строками и столбцами
  • Используйте много белого пространства
  • Ключевые моменты, выделенные жирным шрифтом
  • Число шагов по порядку
  • Активный голос
  • Дайте карандаш или ручку и поощряйте делать заметки
  • Конец с кратким изложением основных моментов
  • Прочтите и просмотрите письменные инструкции вместе с пациентом
Оценить понимание
  • Попросите пациента перефразировать инструкции
  • Понаблюдайте за демонстрацией пациента и поделитесь своим мнением
  • Убедите пациента, что у других возникают трудности с информацией
  • Поощряйте пациента обучать семью или друзей в вашем присутствии
  • Задавайте открытые вопросы, оценивающие применение новых знаний в домашних условиях
  • Записаться на прием к врачу в течение недели

© 2009 OJIN: Интернет-журнал проблем сестринского дела
Статья опубликована 30 сентября 2009 г.


Статьи по теме

  • Оценка и решение вопросов санитарной грамотности
    Сэнди Корнетт, доктор философии, RN (30 сентября 2009 г.)
  • Подтверждение анкеты убеждений и отношения к маммографии на английском и испанском языках
    Gloria Lopez-McKee, PhD, RN; Джулия Бадер, доктор философии (21 марта 2011 г.)
  • Разработка анкеты по установкам и установкам в отношении маммографии для американских женщин мексиканского происхождения с низкой медицинской грамотностью
    Глория Лопес-Макки, доктор философии, RN (24 ноября 2010 г.)
  • Обучение студентов медсестер о санитарной грамотности: от класса к постели пациента
    Кари Санд-Джеклин, EdD, MSN, RN, AHN-BC; Билли Мюррей, MSN, FNP-BC; Барбара Саммерс, MSN, RN; Джоан Уотсон MSN, RN (23 июля 2010 г.)
  • Улучшение письменных сообщений для повышения уровня санитарной грамотности
    Глория Майер, EdD, RN, FAAN; Майкл Вильяэр, MSLM (30 сентября 2009 г.)
  • Повышение санитарной грамотности через рассказывание историй
    Вивиан Дэй, BSHCA, MHA, RN (30 сентября 2009 г.)
  • Медицинская грамотность: проблемы и стратегии
    Николь Эгберт, доктор философии; Кевин М.Нанна, MSN, RN, BC-NE (30 сентября 2009 г.)
  • Понимание культурных и языковых барьеров на пути к медицинской грамотности
    Кейт Синглтон, MSW; Элизабет М. С. Краузе, AB, SM (30 сентября 2009 г.)
  • Электронные личные истории болезни, способствующие самоконтролю при хронических заболеваниях
    Беверли Митчелл, BScN, MSN, RN; Дебора Л. Бегорей, доктор философии (20 июля 2010 г.)

MDLSD: протокол рандомизированного двойного маскированного плацебо-контролируемого исследования повторных микродоз LSD на здоровых добровольцах | Испытания

«Микродозирование» относится к повторному введению психоделиков, таких как диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) или псилоцибин, в дозах ниже порога для явного изменения восприятия [1].Растущая субкультура микродозирования в Интернете и связанный с этим интерес средств массовой информации заявляют о широкомасштабных преимуществах для настроения, сосредоточенности, творческих способностей, самоэффективности, энергии, общительности, познания, психологического и физиологического благополучия с ограниченными побочными эффектами [2]. Эти заявленные преимущества аналогичны тем, которые наблюдались в клинических исследованиях с полной дозой, в которых участники, получавшие гораздо большие, изменяющие восприятие, дозы ЛСД или псилоцибина, продемонстрировали изменения настроения [3], личности [4] и общего чувства связи и акцепт [5].Несмотря на растущее количество серой литературы, предварительные рандомизированные контролируемые испытания выявили некоторые физиологические, психологические и когнитивные эффекты, но в значительной степени не смогли выявить некоторые из более широких утверждений [6,7,8,9,10,11,12], что позволяет предположить, что отчасти они могут быть связаны с влиянием плацебо и эффектов ожидания на данные самооценки [13]. Однако испытания, проведенные до настоящего времени, ограничивались однократным или небольшим количеством повторных доз, вводимых в лабораторных условиях, что не соответствовало экологической обоснованности длительного домашнего дозирования.Возможно, этим лабораторным протоколам не хватает продолжительности и стимуляции окружающей среды, необходимых для наблюдения измеримых эффектов. Настоящее исследование направлено на восполнение этого пробела в литературе путем введения четырнадцати доз ЛСД (или неактивного плацебо) по 10 мкг в течение 6-недельного протокола, причем все, кроме первой дозы, участники самостоятельно вводили дома.

Практика микродозирования

Впервые популяризированная публикацией протокола дозирования каждые 3 дня в книге Джеймса Фадимана 2011 г. The Psychedelic Explorer’s Guide [14], микродозирование привлекло внимание в основной прессе [15], а также в Интернете. форумы [16] и на YouTube [17].Распространенность практики микродозирования среди населения в целом неизвестна; однако онлайн-опрос об употреблении рекреационных наркотиков показал, что 13% респондентов в какой-то момент принимали микродозы, а в настоящее время — 4% [18]. Контент-анализ онлайн-самоотчетов и опросы существующих микродозаторов выявили, что мотивы и заявленные преимущества микродозирования попадают в широкие категории самооптимизации / улучшения, самолечения и, в меньшей степени, самоизучения [2, 17, 19].А также якобы повышение производственных способностей, таких как сосредоточенность, креативность и спортивные результаты; микродозеры, продвигающие эту практику на YouTube, сообщают о более широком присутствии в настоящее время, причем препарат служит «неспецифическим усилителем» опыта [17]. Этому эффекту микродозаторы приписывали преимущества самолечения, поскольку повышенное присутствие облегчает доступ к самоанализу и позволяет микродозерам работать с существующими проблемами, а не маскировать их, как они полагают, другие психиатрические лекарства [17].Это похоже на убеждения, выявленные в клинических испытаниях устойчивой к лечению депрессии с применением полной дозы псилоцибина. Пациенты чувствовали, что психоделическая терапия усиливала их чувство связи и принятия, в отличие от других терапий, которые усиливали разъединение и избегание [5]. Однако среди этих самоотчетов существует значительный риск предвзятости. Ожидание положительных результатов оказалось высоким среди тех, кто участвует в онлайн-форумах по микродозированию [20]. Было показано, что эти положительные взгляды на практику коррелируют с самооценкой улучшения настроения и самочувствия микродозировщиков в сообществе [13].Недавнее исследование, в котором использовался новый протокол самоослепления, в котором участники закупали свои собственные лекарственные материалы, показало, что корректировка количества раз, когда участники предполагали, что они приняли активную микродозу, уменьшила и без того незначительные различия между группами плацебо и наркотиков в самооценке измерения, но не более объективные когнитивные измерения, предполагающие, что самооценки действительно могут быть подвержены эффектам плацебо [21]. Эти результаты требуют плацебо-контролируемых исследований, которые учитывают ожидания и убеждения относительно микродозирования на исходном уровне.

Механизм действия

ЛСД — серотонинергический психоделик, который в больших дозах вызывает значительные изменения восприятия и измененное состояние сознания. Считается, что основным механизмом действия серотонинергических психоделиков является их частичный агонизм рецептора серотонина 2A (5HT 2A ) [22], поскольку субъективные эффекты LSD блокируются относительно селективным антагонистом 5HT 2A кетансерином [23]. ]. Было высказано предположение, что субъективные эффекты ЛСД вызываются потенцированием пирамидных клеток 5HT 2A плотного рецептора слоя V, что приводит к разрушению типичных функциональных сетевых соединений [24].Визуальные исследования полных доз серотонинергических психоделиков показывают широко распространенные изменения связности, в частности, распад сети режима по умолчанию (DMN) [25]. Было показано, что снижение связи между парагиппокампальной извилиной и рестросплениальной корой в этой сети коррелирует с субъективными оценками «растворения эго» и «измененного значения» [25], предполагая, что изменения в связности DMN приводят к изменяющим сознание эффектам психоделиков. На сегодняшний день было проведено только одно визуализационное исследование эффектов микродозирования, ограниченное острой фазой приема психоделической дозы.Это исследование обнаружило изменения в связи с таламусом и миндалевидным телом, причем увеличение связи между миндалевидным телом и правой средней лобной извилиной положительно коррелирует с повышением позитивного настроения после приема 13 мкг ЛСД, что составляет примерно одну десятую количества, необходимого для создания полноценного доза психоделического «трипа» [6]. В то время как эффекты изменения сознания, такие как растворение эго, не ожидаются при микродозировании, функциональная визуализация после повторного микродозирования может дать представление о том, связаны ли другие преимущества этой практики с функциональными изменениями на сетевом уровне.

Личность

До внесения в списки психоделических препаратов в США в 1966 году исследования показали, что прием больших доз может вызвать стойкие изменения во взглядах и личности [14], утверждения, которые недавно были исследованы с использованием показателей «Большая пятерка» личностных качеств. В частности, неоднократно было показано, что черта открытости усиливается после приема психоделических препаратов, в то время как изменения черт невротизма, экстраверсии и сознательности изменяются непоследовательно [4, 26, 27].Одно исследование показало, что у тех участников, у которых был мистический опыт, увеличение открытости сохранялось более 1 года [4]. В то время как влияние долгосрочного микродозирования на личность еще не изучено в контролируемой среде, одно обсервационное исследование, в котором отслеживались микродозировки в сообществе в течение 6 недель, обнаружило значительное увеличение не только открытости, но и невротизма [20]. Это исследование также обнаружило увеличение поглощения признаков, как измерено шкалой поглощения Tellegen (TAS) [28].Поглощение относится к тенденции к тому, чтобы внимание человека было глубоко поглощено сенсорными переживаниями, и было показано, что оно предсказывает феноменологическую интенсивность эффектов психоделических «трипов» полной дозы [29]. Эти изменения личности согласуются с анекдотическими сообщениями, собранными Фадиманом [14], которые предполагают, что при микродозировании происходит «постепенное наращивание открытости и осведомленности» (стр. 211). Однако аналогичное недавнее исследование [13] не обнаружило значительных изменений открытости или абсорбции после 4 недель микродозирования, но обнаружило повышение эмоциональной стабильности — конструкция, явно не измеренная в предыдущем исследовании.Оба этих исследования ограничены неопределенностью в отношении дозировки, поскольку они полагались на то, что участники выбирали и готовили свои собственные лекарственные материалы.

Творчество

Исследования середины двадцатого века также изучали творчество при полной дозе психоделиков, сообщая, что участники смогли найти новые и полезные решения технических проблем [30] и продемонстрировали более свободное художественное выражение [31]. Было высказано предположение, что психоделики помещают участников в гиперассоциативные состояния, свободные от логических ограничений, которые обычно ограничивают творческое мышление, потенциально вызванное изменениями в сетевых связях [32].В то время как творчество является заведомо спорным значением меры [33], попытка объективно проверить, на самоотчеты эффектов микродозирующих на творчестве обнаружила эффект. Натуралистическое исследование эффектов низких доз псилоцибиновых трюфелей продемонстрировало усиление как конвергентного, так и дивергентного мышления во время острой фазы дозы [34]. Конвергентное мышление представляет собой способность ассоциативного распространения достичь заранее определенного ответа, а дивергентное мышление представляет собой способность придумывать новые ответы [35].В аналогичной задаче, предпринятой с помощью опроса, нынешние и бывшие микродозеры получили более высокие баллы по критериям креативности, чем контроли [36]. В совокупности эти результаты предполагают, что даже небольшие дозы психоделиков могут позволить людям получить доступ к таким же неограниченным гиперассоциативным состояниям, что и те, которые испытывали при полных дозах.

Познание

Стандартизированные когнитивные задачи во время острой фазы микродозирования в значительной степени не смогли выявить эффекты масштаба, о которых сообщалось в серой литературе.Двойной N-Back (мера гибкого интеллекта) и задача замены цифровых символов (DSST; мера внимания, скорости моторики, рабочей памяти и визуальной обработки) не показали никакого эффекта после доз 6,5, 13 и 26 мкг LSD [7], ни задача Raven’s Progressive Matrices Task (мера жидкого интеллекта) после трюфелей псилоцибина [34], ни автоматическая батарея Кембриджских нейропсихологических тестов (широкий набор тестов когнитивных функций) после 5, 10 и 20 мкг LSD. [8]. Тем не менее, участники, которые прошли задание на психомоторную бдительность (измерение времени реакции и внимания), действительно показали меньшее количество провалов внимания после приема доз 5 и 20 мкг (но не доз 10 мкг), что позволяет предположить, что повышенное внимание и сосредоточенность, о которых сообщают микродозаторы сообщества, могут правдоподобно быть обнаруженным в лабораторных условиях [37].Также могут быть небольшие когнитивные нарушения, связанные с острой фазой более высоких микродоз, поскольку в том же исследовании было обнаружено, что участники давали значительно меньше правильных ответов на DSST после доз 20 мкг. Однако этот эффект больше не был значительным после корректировки общего количества ответов, предполагая, что это было связано с уменьшением ответов, а не с уменьшением точности. Как повышенное внимание, так и снижение скорости реакции могут быть результатом измененного восприятия времени, поскольку после 10 мкг доз ЛСД было обнаружено завышение временных интервалов в диапазоне 2000–4000 мс [9].Этот эффект происходил независимо от субъективных оценок эффектов препарата и, как таковой, мог отражать нейробиологические процессы, которые происходят даже при суб-перцептивных дозах и, следовательно, не зависят от эффекта плацебо. Вероятно, что более широкие когнитивные изменения, о которых сообщается в «серой» литературе, нельзя будет измерить до тех пор, пока не будут введены повторные микродозы в экологически приемлемых условиях.

Психическое и физическое благополучие

Ретроспективные опросы людей, принимавших микродозы, постоянно указывают на улучшение психического здоровья как на мотивацию и результат микродозирования [2, 13, 18, 20, 38, 39].Один опрос людей, принимавших микродозы, показал, что 39% были мотивированы самолечением патологий, включая депрессию, тревогу, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и зависимость от психоактивных веществ [39]. Среди этих респондентов почти 90% оценили практику как полезную и только 1,7% оценили ее как бесполезную, в отличие от антидепрессантов, которые только 35,5% оценили как полезную и 53,9% как бесполезную. Доклинические отчеты об улучшении настроения совпадают в отчетах об исследованиях микродозирования [2, 38, 39, 40].Отслеживание сообщества людей, принимающих микродозирование, с использованием проверенных субъективных критериев показало значительное улучшение психического благополучия и снижение депрессии и тревожности за 4 недели микродозирования [13] и значительное уменьшение симптомов депрессии и стресса за 6 недель микродозирования [20]. Ежедневное отслеживание участников 6-недельного исследования показало, что они оценивали себя как значительно более счастливые в дни приема препарата, возвращаясь к почти исходным уровням в последующие 2 дня после приема [20].

Микродозирование также использовалось в сообществе при хронических физиологических состояниях, таких как мигрень, кластерные головные боли и хроническая боль, при этом участники значительно чаще оценивали эту практику как эффективную по сравнению с традиционными методами лечения [40].Хотя никаких контролируемых исследований этих эффектов с клиническими группами не проводилось, недавнее исследование показало, что после доз 20 мкг ЛСД участники смогли дольше переносить болевой тест с холодной водой, что сопровождалось более низкими оценками боли и дискомфорта, что позволяет предположить, что может иметь обезболивающее или болеутоляющее действие даже при довольно низких дозах [12].

Пластичность

В то время как некоторые люди, получившие микродозы, сообщают об эффектах, которые сохраняются в течение нескольких дней после микродоз [14], период полураспада микродоз ЛСД составляет всего ~ 8 часов [8], что позволяет предположить, что долгосрочные эффекты могут быть вызваны нижестоящие механизмы, запускаемые дозой.Эти когнитивные изменения могут быть вызваны изменениями структурной пластичности. Кортикальные нейроны in vitro показали увеличение структурной пластичности после воздействия серотонинергических психоделиков, включая усиление сложности дендритных дуг (нейритогенез), роста позвоночника (спиногенез) и образования синапсов (синаптогенез) [41]. Кроме того, было обнаружено, что серотонинергический психоделический 2,5-диметокси-4-йодамфетамин (DOI) индуцирует нейрогенез в гиппокампе [42]. В неокортексе введение DOI приводит к усилению экспрессии как мРНК Arc , так и мРНК нейротрофического фактора мозга (BDNF) [43], оба из которых кодируют белки, которые важны для пластичности, зависящей от опыта.BDNF, в частности, играет хорошо установленную роль в механизмах структурной нейропластичности, таких как синаптогенез [44], и демонстрирует связь с функциональной пластичностью и долговременной памятью [45]. В то время как непосредственно измеряемые изменения пластичности, описанные выше, наблюдались после введения полной психоделической дозы крысам или нейронам крыс, недавнее исследование на людях in vivo показало, что дозы ЛСД всего лишь в 5 мкг значительно повышают уровни BDNF в плазме крови, по крайней мере, через 6 часов после приема. [11], предполагая, что нейротрофические изменения после микродоз могли сохраняться за пределами присутствия препарата в организме; однако для подтверждения этого необходимы исследования, расширяющие окно наблюдения.

В то время как клеточные механизмы пластичности не могут быть непосредственно измерены у людей неинвазивно, запись электроэнцефалографии (ЭЭГ) в сочетании с задачами обработки сенсорной информации использовалась для косвенной оценки состояния пластичности человеческого мозга [46]. Две из наиболее часто измеряемых форм пластичности включают долговременную пластичность Хебба и краткосрочное прогнозирующее кодирование [46]. Хеббовская пластичность — увеличение синаптических связей в ответ на повторяющуюся стимуляцию — может быть проиндексирована путем визуального стимулирования долгосрочной потенциации (ДП) и измерения последующей модуляции визуально вызванных потенциалов [47].Во-вторых, прогнозирующее кодирование — идентификация и адаптация к новому или неожиданному входу — может быть проиндексировано с помощью парадигмы слуховой блуждающей несогласованной негативности (MMN) [48] и последующей модуляции слуховых вызванных потенциалов. Каждый из них предлагает важную и уникальную информацию о состоянии пластичности человеческого мозга [46]. Эти тесты еще не проводились после повторного домашнего микродозирования.

Безопасность и переносимость

Нежелательные дневные переживания, о которых сообщалось в опросе людей, принимавших микродозы, включают трудности с концентрацией внимания, чувство подавленности, чрезмерную стимуляцию, трудности со сном, эйфорию и чувство «спотыкания» [38].Многие из опрошенных сообщили, что испытывали эти эффекты хотя бы один раз, но немногие сообщили, что они возникали после каждой дозы. В других сообщениях отмечается, что негативные эффекты в основном носят острый характер и редко сохраняются в долгосрочной перспективе [19]. Несмотря на эти эффекты, когда людей, принимавших микродозы, спрашивали, почему они бросили эту практику, наиболее часто упоминались причины практического характера, в частности риски и проблемы, связанные с получением запрещенного вещества [18].

Лабораторные исследования показали, что субъективный опыт микродозирования точно измеренных количеств ЛСД фармацевтического класса минимален.В одном исследовании 5-мерный опросник измененных состояний сознания (5D-ASC), широко используемый показатель восприятия и влияющих на сознание эффектов, не показал значительных изменений после 13 мкг доз ЛСД, и большее количество участников предположили, что они получал плацебо или успокаивающее средство, чем психоделик; однако у участников действительно наблюдалось небольшое, но значительное повышение систолического артериального давления (АД), которое оставалось в пределах нормального диапазона, без изменения диастолического АД или частоты сердечных сокращений [6].В другом исследовании 5D-ASC показал изменения по многим параметрам после доз 20 мкг и изменения по параметру растворения тревожного эго для 10 мкг; однако конкретная мера растворения эго не показала эффекта ни для одной из групп [37]. В литературе нет сообщений о серьезных нежелательных явлениях (СНЯ), приведших к госпитализации или смерти. В то время как пожилые люди, получавшие дозы 5, 10 и 20 мкг ЛСД, сообщали о широком диапазоне нежелательных явлений в течение 8–12 часов после приема, единственным эффектом, который продемонстрировал значительную разницу между группами плацебо и лечения, были сообщения о головной боли. , все из которых были легкими или умеренными [8].

Объяснение выбора компараторов

Текущий протокол микродозирования 10 мкг ЛСД каждые три дня был предназначен для максимально точного воспроизведения типичных практик микродозирования в обществе. Среди классических психоделиков для микродозирования чаще всего используются ЛСД и псилоцибин, при этом одно исследование показало, что псилоцибин используется немного чаще [38], но большинство из них демонстрируют большую распространенность ЛСД [2, 18, 19, 49]. Людям, принимающим микродозирование вне лабораторных условий, сложно точно измерить дозу психоделиков.По оценкам этих участников, предполагаемые микродозы ЛСД широко варьируются, но чаще всего сообщается о дозах, оцениваемых в 10–13 мкг, что составляет ~ 10% от «трипа» полной дозы [19, 38, 49]. Хотя многие люди оптимизируют свой собственный график [19], график дозирования на каждый третий день, описанный во влиятельной книге Фадимана [14], остается стандартным [16, 49].

В то время как активное плацебо, такое как кофеин, может помочь предотвратить разоблачение (в данном случае маскировка используется вместо «ослепления», чтобы отличить от исследований нарушений зрения), домашнее дозирование создает проблемы безопасности, поскольку участникам будет дано четыре или пять доз за один раз хранить и вводить в точках дозирования.Чтобы предотвратить возможность того, что участники, не соблюдающие правила, примут большую дозу активного плацебо, если они попытаются достичь «кайфа» от ЛСД, вместо этого было выбрано неактивное плацебо. Чтобы уменьшить вероятность того, что участники будут разоблачены перцептивными эффектами микродозы, вместо перекрестной был выбран дизайн с параллельными группами. Чтобы предотвратить эффект ноцебо, если участники не испытывают эффектов восприятия, участники будут проинформированы о том, что многие люди не испытывают каких-либо заметных эффектов от микродоз.Мониторинг разоблачения будет вестись путем опроса участников в каждый день приема дозы, чтобы угадать, приняли ли они активную дозу или дозу плацебо.

Цели

Чтобы изучить преимущества самосовершенствования, предлагаемые в самоотчетах, мы оценим показатели структуры личности и творческих способностей. В частности, будут измеряться непредвзятость и связанная с ней конструкция поглощения, а также расходящееся и конвергентное мышление. Наши гипотезы заключаются в том, что участники продемонстрируют повышенную открытость по сравнению с плацебо, измеренную с помощью Big Five Inventory-2 (BFI-2) [50], и абсорбцию, измеренную по модифицированной шкале абсорбции Tellegen (MODTAS) [28, 51] и усиление дивергентного мышления, измеренное с помощью теста альтернативного использования (AUT) [35], и конвергентное мышление, измеренное с помощью задачи удаленных сотрудников (RAT) [52].

Чтобы оценить возможные нейронные механизмы этих изменений, мы будем использовать установленные меры корковой пластичности и связности. Мы предполагаем, что участники, принимающие ЛСД, будут демонстрировать более высокие уровни пластичности, чем плацебо, как измерено парадигмами LTP и MMN, описанными Sumner et al. [53, 54], и покажет модификацию возможности подключения DMN, измеренную путем анализа внутри- и межсетевых корреляций активности узлов во время fMRI в состоянии покоя.

В связи с ранней стадией исследования будет применяться комплексная батарея вторичных показателей, включая настроение, познание, внимательность, гибкость, биомаркеры мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC), воспалительные цитокины, уровни лекарств в плазме и дополнительные творческие способности. личность и возможности взаимодействия (см. Таблицу 3).Анализ этих второстепенных показателей будет считаться исследовательским, и отчет о любых значимых результатах будет отражать осторожность, необходимую при их правильной интерпретации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *